Je v záujme každého prítomného pri pôrode, aby poranenie bolo čo najmenšie. A ak sa už poranenie vyskytlo, aby bolo ošetrené bez následkov, alebo iba s minimálnymi následkami.
Ochrana hrádze a hands on
Všeobecne platné pravidlá pri predchádzaní alebo minimalizovaní pôrodných poranení:
-
radšej vákuumextrakcia ako kliešte;
-
žiadne tlačenie na brucho;
-
dobrá ochrana hrádze (teplé obklady a protitlak rukou);
-
adekvátna spolupráca s rodičkou.
Samotná rodička to môže ovplyvniť tak, že bude aj počas tlačenia počúvať, kedy tlačiť a hlavne kedy netlačiť. V záverečnej fáze sa hlavička brzdí, aby sa tkanivá stihli adaptovať. V Nórsku prebehol program, kedy sa lekári aj pôrodné asistentky učili chrániť hrádzu a „hands on“ techniku. Došlo tam k masívnemu poklesu poranení análneho zvierača.
V našich končinách je hands on technika v podstate tradičná a dobre adaptovaná. Ochrana hrádze nie je iba protitlak a brzdenie hlavičky, ale znamená to aj mať úplný prehľad o hrádzi a komunikáciu. Keď rodička zatlačí vtedy, keď je potrebné skôr predýchavať, hlavička môže „vyletieť“ a vtedy si, samozrejme, urobí cestu, akú nechceme (a spôsobí zranenie).
Epiziotómia – nástrih hrádze
Nástrih hrádze je, keď lekár (pôrodná asistentka) nastrihne hrádzu a zadnú pošvovú stenu (ďalší názov je perineotómia). Už samotná epiziotómia je poranenie druhého stupňa. Je dokázané, a malo by byť všeobecne platné, že pri normálnom vaginálnom pôrode nástrih neslúži na ochranu hrádze.
Nástrih hrádze nemá vplyv na počet poranení análneho zvierača. Po zavedení reštriktívnej epiziotómie bolo pozorované viac poranení v prednej časti (čiže od vaginálneho otvoru vyššie), t.z. poranenia na pyskoch ohanbia a okolo klitorisu. Tieto poranenia však zvyknú byť povrchové. To, či sa nástrih urobí alebo neurobí, nemá vplyv na výskyt močovej inkontinencie, bolestí pri sexe a silných bolestí.
Nástrih hrádze má svoje miesto, odporúča sa však reštriktívne (obmedzené) použitie epiziotómie. Reštriktívne neznamená žiadne. Epiziotómia je operácia a pri každej operácii musíme zvážiť benefit a riziko. Takže nástrih sa má robiť vtedy, keď benefit z neho plynúci je väčší ako eventuálne riziká.
Kedy je teda nástrih výhodný? Nástrih slúži na urýchlenie pôrodu, najmä v situáciách, keď dieťa trpí nedostatkom kyslíka, alebo pri extrémnom vyčerpaní matky. Nástrih sa má robiť pri kliešťovom pôrode, treba ho silno zvážiť pri vákuumextrakcii pri prvorodičke (existujú štúdie, ktoré hovoria o tom, že pri vákuuemextrakcii nástrih môže pomôcť ochrániť sfinkter).
Poznáme tri typy nástrihu: mediálny, mediolaterálny a laterálny. Mediálny nástrih znamená, že sa strihne kolmo na hrádzu medzi otvorom vagíny a análnym otvorom. V podstate sa už nerobí, pretože (celkom logicky) zvyšuje možnosť poranenia zvierača.
Bol rozšírený v USA a všetky štúdie, ktoré hovoria o tom, že nástrih zvyšuje riziko poranenia zvierača, hovoria o tejto mediálnej (stredovej) epiziotómii. Jej výhodou je, že sa veľmi pekne a ľahko hojí.
Epiziotómia, ktorá sa robí v našich končinách a ktorá sa robiť má, je mediolaterálna epiziotómia. Čiže nožnice sa uložia od stredu pošvového vchodu šikmo tak, aby sme sa vyhli stredovej oblasti.
Ďalším typom je laterálna (čiže do boku) epiziotómia, ktorá síce poskytuje najviac priestoru, ale hojí sa najhoršie. Takže mediolaterálna epiziotómia je kompromisom medzi tým, koľko priestoru poskytuje a procesom hojenia. Správne sa má nástrih vykonať na vrchole kontrakcie, počas tlačenia a v štádiu, kedy sa už hlavička prerezáva. Správne urobený nástrih nebolí. Pokiaľ sa lekár rozhodne urobiť nástrih skôr (napr. pred inštrumentálnym pôrodom), tak je potrebné lokálne umŕtvenie.
Ak sa pôrodník rozhodne pre nástrih, má sa robiť mediolaterálna epiziotómia a v dĺžke toľko, koľko je potrebné (ani málo, ani veľa).
Zdroj: Promama
Predpôrodná masáž hrádze
Znižuje riziko perineálneho poranenia, hlavne epiziotómie a riziko bolestí hrádze po 3 mesiacoch. Nemá vplyv na poranenie 1., 2., 3., a 4. stupňa, nevyhnutnosť inštrumentálneho pôrodu, sexuálne uspokojenie a močovú a análnu inkontinenciu. Pozor, niektoré ženy masírovanie hrádze bolí, alebo im je nepríjemné. Určite to nerobte nasilu.
Balónový pôrodný trenažér
Je to predpôrodná pomôcka – balón sa vsunie do pošvy a simuluje pôrod s postupným nárastom obvodu balóna. Odporúča sa cvičiť 15 minút od 37. týždňa. Štúdie majú rôzne závery, výrobca udáva na stránke 47 % redukciu pôrodného poranenia. Avšak viaceré štúdie hovoria, že je nepravdepodobné, že použitie tohto zariadenia je prospešné v prevencii pôrodného poranenia panvového dna. Existujú aj štúdie, ktoré hovoria, že balón je sľubný a má potenciál v prevencii pôrodných poranení, alebo signifikantne zvyšuje pravdepodobnosť neporušenej hrádze.
V každom prípade neexistuje úplne presvedčivý dôkaz v prospech jeho použitia, ale ani taký, že balón môže niečo poškodiť (nenašla som žiadnu štúdiu, ktorá by sa venovala dlhodobým efektom použitia balóna).
Ja ako pôrodníčka som mala pocit, že pôrody po tréningu s balónom idú ľahšie a poranenia sú menšie. Ale pocit má ďaleko od vedy a klinickej štúdie a súčasná veda a medicína takto nefungujú.
Ak chcete skúsiť pôrodný balón, pozrite si na internete, ako to vyzerá a čo to obnáša. Nie každá žena sa na to dá. Znova opakujem, nenúťte sa do niečoho, čo vám je nepríjemné, iba preto, že teraz je to trend.
Pôrodná poloha
Podľa švédskeho celonárodného programu Vzdelávanie o panvovom dne, ktoré zastrešuje Švédska spoločnosť gynekológov a pôrodníkov a Švédska asociácia pôrodných asistentiek, doteraz neexistuje presvedčivý dôkaz o tom, že by nejaká poloha bola z hľadiska poranení výhodnejšia alebo nevýhodnejšia, preto by žena mala mať právo zaujať polohu, aká jej vyhovuje. A to aj počas tlačenia. Polohy delíme na vzpriamené alebo ležiace, a to podľa toho, či trup/chrbát ženy dosahuje viac ako 45°.
Prihliadať však musíme aj na okolnosti pôrodu. Pokiaľ pôrod nie je fyziologický, alebo je potenciálne patologický, napríklad keď na CTG vidíme, že dieťa sa nemá dobre a zvažujeme použitie nejakej metódy ako pomôcť (nástrih, vákuumextrakcia), vtedy je žena v gynekologickej polohe, čiže je v polosede a nohy má umiestnené na opierkach. Pokiaľ ide pôrod ako má, výhodné polohy sú na kolenách s tým, že je podopretá vpredu, alebo na všetkých štyroch, ležmo na boku s jednou nohou podopretou.
Mnoho žien je už počas tlačenia veľmi vyčerpaných a chcú ležať, resp. mať podopretý chrbát. Ak pôrod počas tlačenia nepostupuje (a dieťa sa má dobre) je vhodné vyskúšať viacero polôh. Z hľadiska pôrodných poranení sa odporúča poloha, kde má lekár (pôrodná asistentka) úplný prehľad a kontrolu hrádze, možnosť „hands on“ a brzdiť hlavičku.
Tip od nás
Prečítajte si aj článok Oxytocín a dotepanie pupočníka. Čo je nadmerné krvácanie pri pôrode?
Diagnostika a ošetrenie pôrodných poranení
Veľmi dôležitá je diagnostika a ošetrenie pôrodných poranení. Toto by sa malo diať s kvalitným lokálnym umŕtvením, pretože keď má žena bolesti, tak sa vzpiera, lekár sa ponáhľa, môže niečo prehliadnuť a taktiež sa nemusí dostať tam, kam potrebuje.
Ak mala žena pri pôrode epidurál, dá sa použiť ten, podá sa dávka v inom zložení. Nie vždy však toto stačí a nie každá rodička rodí s epidurálom. Keďže by sme sa mali snažiť neseparovať matku a novorodenca, tak celková anestézia nie je riešením, hoci nie vždy sa jej dá vyhnúť.
Riešením je lokálna anestézia. Na Slovensku sa používa infiltračná anestézia, čiže sa lokálnym anestetikom opichne rana. Niektorým ženám zaberie super, niektorým veľmi nie. Mnoho žien zašívanie poranenia opisuje ako najhoršiu časť pôrodu.
Na toto však existuje riešenie – pudendálny blok. Pudendálny nerv inervuje hrádzu. Vieme ho umŕtviť a je to oveľa efektívnejšie ako klasické lokálne umŕtvenie. Sú to dva hlboké vpichy do hrádze. Zvykne fungovať perfektne. Neviem ale, či je na Slovensku klinika, ktorá to robí.
Pri diagnostike sa postupuje odhora dolu: krčok, vagína, hrádza, vulva. Dôležité je posúdenie análneho zvierača. Po každom pôrode by žena mala byť vyšetrená per rectum (cez konečník) a mala by byť posúdená hrúbka „perineal body“. Pokiaľ má cca 2 až 3 cm, tak je nepravdepodobné, že by bol zvierač poškodený.
Ako som spomínala, najväčším rizikom pre dlhodobé následky je prehliadnuté a zle ošetrené poranenie. Týchto pár minút po pôrode môže uchrániť ženu od mnohých nepríjemných komplikácií. Pokiaľ došlo k poraneniu zvierača, alebo je celkovo poranenie veľké, odporúča sa podať antibiotiká a lieky na zmäkčenie stolice. Stehy sú vstrebateľné.
Bolesť
Lieky od bolesti sa majú užívať ako antibiotiká, čiže v pravidelných intervaloch, aby bola v krvi stabilná hladina. Nie až vtedy, keď máte bolesti. Paracetamol a ibuprofen sú základné, no pomerne silné lieky, najmä ak sa kombinujú a ak sa užívajú v maximálnej možnej dávke. To znamená paracetamol 500 mg 2 tablety každých 6 hodín a ibuprofen 1 tableta 400 mg každých 8 hodín. Obe sú úplne v pohode s dojčením. Byť čerstvo po pôrode je beztak ťažká situácia, tak prečo mať ešte aj bolesť, ktorú mať nemusíte? Bolesti zvyknú byť najväčšie na 3. až 4. deň a potom pomaly ustupujú.
Pokiaľ máte bolesti hrádze napriek maximálnej dávke liekov od bolesti, je potrebné vyšetrenie, či rana nie je zapálená. Ak sa iritácia objaví niekoľko týždňov po pôrode, môže to byť steh, ktorý sa nevstrebal. Takýto steh je potrebné vytiahnuť.
Oblasť hrádze sa nedá udržiavať sterilná (keby ste takú ranu mali inde, tak sa vydezinfikuje a sterilne prelepí), ale musí sa udržiavať taká čistá, ako sa len dá. Odporúča sa sprcha po každej návšteve toalety. Veľké obavy sú pred prvou stolicou. Odporúčanie je čím skôr, tým lepšie. Ak sa bojíte, vypýtajte si glycerínové čípky, ktoré stolicu zmäkčia. Zadržiavanie stolice ju urobí tvrdšou a tá ide horšie von.
Po zahojení poranenia (cca 2 až 3 týždne) začnite s tréningom panvového dna. Na kontrole po šestonedelí by sa mali zhodnotiť aj funkcie panvového dna: udržanie moču, stolice, plynov, schopnosť sťahu panvového dna. Ak ešte nie je všetko ako má, tak žiadnu paniku, väčšina sa do polroka zvykne sama spontánne upraviť.
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
