Novorodenec sa dostáva z prostredia vodného, pokojného, bezpečného, sterilného, s optimálnou teplotou, do prostredia vzdušného, svetlého, s množstvom stimulov a nestabilnou teplotou. Používa pri tom súbor adaptačných mechanizmov, ktoré sú typické pre toto obdobie, súhrnne ich nazývame termínom tzv. postnatálna adaptácia novorodenca. U väčšiny novorodencov má popôrodná adaptácia hladký priebeh.
Normálny priebeh adaptácie
Počas vnútromaternicového vývoja sú pľúca plodu vyplnené tekutinou a výmenu krvných plynov zabezpečuje placenta. Pre prvý nádych má veľký význam prechod plodu cez pôrodné cesty, kedy sa stlačením hrudníka eliminuje (odstráni) časť pľúcnej tekutiny a následne po pôrode dochádza k expanzii (roztiahnutiu) pľúc a plaču dieťatka. Samozrejme, je to veľmi zjednodušene povedané, celý tento dej je oveľa komplexnejší.
Tekutina z pľúc sa odstráni aj inými mechanizmami ako len prechodom cez pôrodné cesty. Deje sa tak napr. u detí narodených cisárskym rezom, u nich chýba práve fáza stlačenia a následného rozopnutia hrudníka, čo je pre priebeh adaptácie najprirodzenejšie.
Po dotepaní a podviazaní pupočníka stúpa u novorodenca systémový cievny odpor a krvný tlak, klesá cievny odpor v pľúcach a v priebehu minút až hodín sa mení krvný obeh z fetálneho na dospelý typ (uzatvárajú sa tzv. fetálne skraty na srdci – foramen ovale a arteriálny duktus). Takýto optimálny priebeh adaptácie má väčšina novorodencov narodených v termíne pôrodu.
Asi u desatich percent novorodencov popôrodná adaptácia neprebieha úplne normálne a na to, aby začali dýchať, potrebujú určitý stupeň asistencie alebo pomoci. Len cca jedno percento novorodencov vyžaduje po pôrode rozšírenú/kompletnú resuscitáciu (oživovanie).
Na posúdenie potreby resuscitácie po pôrode sa používa skórovací (hodnotiaci, pozn. red.) systém, tzv. Apgarovej skóre.
Čo je to Apgarovej skóre a čo ním sledujeme?
V roku 1952 vyvinula americká anesteziologička Virginia Apgarová štandardizovaný skórovací systém na posúdenie stavu novorodenca v bezprostredných minútach po narodení.
Do praxe bol zavedený v roku 1953 a odvtedy je medzinárodne uznávaný a používaný. Dáva nám obraz o tom, ako dieťa zvládlo pôrod a ako sa bezprostredne po pôrode prispôsobilo novým podmienkam života mimo maternice. Zároveň, ak dieťatko vyžaduje po pôrode našu pomoc a asistenciu, odzrkadľuje aj to, ako reaguje na naše intervencie.
Stav novorodenca sa vyhodnocuje v prvej, piatej a desiatej minúte. Hodnotí sa päť vitálnych prejavov, za každý z nich je možné udeliť 0 až 2 body, a to v závislosti od stavu (čím je stav novorodenca lepší, tým má viac bodov). Na zapamätanie, aké znaky sa hodnotia pri skórovaní, slúži mnemotechnická pomôcka s iniciálnymi písmenami podľa mena zakladateľky:
-
A (appearance) – vzhľad a farba kože
-
P (pulse) – srdcová aktivita
-
G (grimace) – reakcia na vonkajšie podnety
-
A (activity) – pohyb, aktivita svalov
-
R (respiration) – dýchanie
Kto a ako hodnotí Apgarovej skóre?
Stav novorodenca v bezprostredných minútach po pôrode u nás hodnotí väčšinou detský lekár/neonatológ alebo sestra, ktorá je pri pôrode prítomná. V niektorých krajinách, kde pôrody vedú pôrodné asistentky, hodnotia stav novorodenca práve ony.
80 až 90 percent novorodencov dosahuje v 5. a 10. minúte Apgarovej skóre 7 až 10 bodov, čo zodpovedá zdravému novorodencovi, ktorý sa po pôrode dobre adaptuje. Apgar skóre 4 až 6 bodov znamená, že novorodenec má s popôrodnou adaptáciou určité ťažkosti, ktoré sú väčšinou prechodného charakteru a vyžaduje zvýšený popôrodný dohľad a pozornosť. 3 body a menej majú novorodenci s poruchou životných funkcií, ktorí vyžadujú resuscitáciu a neodkladnú lekársku starostlivosť.
V prípade, ak je Apgarovej skóre v prvej minúte nižšie (1 až 6 bodov), prítomný zdravotnícky personál musí zasiahnuť a poskytnúť novorodencovi adekvátnu pomoc a intervenciu. Či už odsatie dýchacích ciest, dotykovú stimuláciu alebo dychovú či cirkulačnú podporu. Ak v následných minútach skóre stúpa a dosahuje 7 až 10 bodov, je to prognosticky dobrý ukazovateľ. Ak sa však skóre v 5., 10., 15. minúte napriek snahám lekárov nezvyšuje, vo väčšine prípadov to má za následok nepriaznivú prognózu v podobe následkov na zdraví bábätka.
Nízke Apgarovej skóre (< ako 6 bodov) po 5. minúte nazývame aj termínom pôrodná asfyxia. Apgarovej skóre 0 znamená, že dieťa po pôrode nejaví známky života.
So znižujúcim sa skóre vzrastá chorobnosť a úmrtnosť, ale na druhej strane nízke Apgarovej skóre v prvej minúte ešte neznamená, že dieťa bude mať v budúcnosti následky a nie je ukazovateľom abnormálneho psychomotorického vývoja.
Tabuľka: Apgarovej skóre
Predikcia nízkeho Apgarovej skóre
V niektorých prípadoch vieme ešte pred pôrodom predvídať, ktorí novorodenci môžu mať s popôrodnou adaptáciou problém a budú potrebovať našu pomoc a asistenciu. Dochádza k tomu v nasledujúcich prípadoch:
-
choroby v gravidite (vysoký krvný tlak, tehotenská cukrovka, preeklampsia, atď.);
-
užívanie liekov v gravidite a počas pôrodu;
-
predčasný pôrod;
-
urgentné stavy (predčasné odlučovanie placenty, krvácanie pri vcestnej placente);
-
infekcia;
-
vrodené chyby plodu;
-
abnormálny pôrodný mechanizmus;
-
predčasný odtok plodovej vody;
-
abnormality pri monitorovaní plodu (abnormálny kardiotokografický záznam, abnormálna amnioskopia – smolka v plodovej vode, atď.);
-
inštrumentálny pôrod (pomocou klieští, vákuumextraktora alebo cisárskeho rezu).
Ostatné vyšetrenia
Apgarovej skóre je len jedno z vyšetrení, ktoré nám hovorí o stave dieťatka po narodení. K posúdeniu jeho popôrodnej kondície napomáhajú aj laboratórne vyšetrenia, konkrétne ide o vyšetrenie krvných plynov z pupočníkovej krvi. Toto pomocné vyšetrenie nám napovie o zásobení tkanív kyslíkom a o prípadnom nedostatočnom okysličení, tzv. hypoxii pred alebo počas pôrodu.
Dôležité je aj klinické vyšetrenie bábätka, posúdenie jeho zrelosti, prítomnosti eventuálnych vonkajších vrodených chýb, pôrodných úrazov, novorodeneckých reflexov a základné neurologické vyšetrenie.
Na základe hodnotenia Apgarovej skóre, prvého vyšetrenia novorodenca a laboratórnych vyšetrení, vie detský lekár posúdiť, ktorí novorodenci môžu ostať pri svojich mamičkách na úseku bežnej starostlivosti, tzv. rooming-in, ktorí novorodenci vyžadujú prechodné sledovanie na úseku so zvýšenou observáciou (sledovaním) a ktorí novorodenci vyžadujú neodkladnú lekárku starostlivosť, eventuálne preklad na špecializované pracovisko – jednotku intenzívnej starostlivosti.
Tip od nás
Kedy môže byť novorodenecká žltačka nebezpečná? Prečítajte si v článku neonatoligčky Miroslavy Palonder.
Snom každého rodiča je mať zdravé dieťa, čo je úplne prirodzené. Z vlastnej skúsenosti viem, že ak nastanú komplikácie pred alebo počas pôrodu, majú niekedy rodičia tendenciu hľadať vinníka. Pritom zdravotný stav novorodenca po pôrode nezávisí len od samotného pôrodu, ale aj od množstva iných faktorov, akými sú: stav plodu v maternici, jeho zrelosť, priebeh tehotenstva, funkcia placenty, atď.
Apgarovej skóre je len jedna z metód, ako objektivizovať stav dieťatka bezprostredne po pôrode a nezodpovedá tomu, ako sa ono bude v budúcnosti vyvíjať.
Dúfam, že sa nemýlim, ak budem tvrdiť, že snahou nás, zdravotníkov, je pomôcť našim najmenším, aby mali vstup do života pokiaľ možno najkrajší.
Autorka: MUDr. Miroslava Palonder
Som pediatrička-neonatologička a matka 16-ročných dvojičiek. Jedenásť rokov som pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach. Od roku 2011 pracujem ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc. Absolvovala som odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu beriem zaroveň ako poslanie a pristupujem k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch. Vo voľnom čase rada relaxujem v prírode, milujem svoju rodinu, knihy a hudbu.
