Na bežné detské pády si deti svojím vývojom postupne privykajú, každý nový pohyb sa učia súčasne s pádom. Pády na hlavu z vlastnej výšky v bezpečnom prostredí preto zvyčajne nemajú vážnejšie následky. Omnoho častejšie sa závažné vnútrolebečné poranenia vyskytujú v prípadoch, kedy nie sú dôsledkom neobratnosti dieťaťa, ale nedostatočného dohľadu dospelého – pády novorodencov a batoliat z nábytku (sedačka, prebaľovací pult), pri starších deťoch pády z výšky na preliezkach či z bicykla. Pri týchto úrazoch by mala byť najdôležitejším faktorom prevencia.
Tip od nás
Vnímavý dohľad a nosenie ochranných pomôcok (prilba na bicykel) by mohli predchádzať veľkej časti závažných poranení hlavy u detí. Prečítajte si aj článok o ďalších častých úrazoch detí.
Deti toho vydržia dosť, ale...
Hlava dieťaťa sa v mnohom odlišuje od hlavy dospelého. Je väčšia v porovnaní k telu a samotná detská lebka je tenšia, poddajnejšia a viac deformovateľná v porovnaní s lebkou dospelého. Otvorené lebečné švy (spoje medzi jednotlivými kosťami lebky) dodávajú lebke pružnosť a umožňujú čiastočnú toleranciu zvýšeného vnútrolebečného tlaku.
Úraz hlavy môže ostať bez akýchkoľvek následkov, môže však viesť aj k závažným vnútrolebečným poraneniam, ktoré môžu život dieťaťa ohroziť. Ako sa dajú v bežnej praxi odlíšiť jednotlivé typy poranení? Nanešťastie, ako pri väčšine ochorení, neexistuje 100% postup na vylúčenie možného vnútrolebečného poranenia. Pri akejkoľvek neistote alebo závažnom spôsobe úrazu je namieste vyhľadať lekársku pomoc. Existuje však postup, ktorý nám môže pomôcť zhodnotiť závažnosť stavu:
1. Zhodnotiť samotný úraz
Ak ste úraz videli, hodnotíte ho ako závažný? Napr. pád z veľkej výšky, vypadnutie z trampolíny, autonehoda? V takom prípade je vhodné vyhľadať lekársku pomoc, aj keď je dieťa bez ťažkostí. Ak je to možné, treba si zapamätať, kde si dieťa hlavu narazilo alebo v akej polohe sme ho našli. Pomôže to pri ďalšom lekárskom vyšetrení.
2. Bezprostredný stav dieťaťa po páde
Bezprostredne po páde hodnotíme ako prvé vedomie a správanie dieťaťa. Ak dieťa nie je pri vedomí, alebo je výrazne spavé čí zmätené, treba zavolať rýchlu lekársku pomoc a postupovať ďalej podľa ich pokynov.
Po väčšine úrazov hlavy však dieťa ostane pri vedomí, treba však zhodnotiť jeho správanie. Dieťa môže byť otrasené, zľaknuté alebo „onemelé” z úrazu. Dôležité je preto upokojiť samu seba aj dieťa a po ukľudnení sa snažiť viesť normálnu konverzáciu (nemusia to byť žiadne závažné kontrolné otázky). Počas konverzácie sledujeme odpovede dieťaťa, hodnotíme, či nie sú spomalené a či sú adekvátne.
Podľa veku sa nepriamo snažíme zhodnotiť, či je dieťa orientované v čase, či si pamätá na okolnosti pred pádom, či spoznáva známe osoby vo svojom okolí. Počas rozhovoru si taktiež všímame zreničky, mali by byť rovnako široké. V prípade, ak sa nám niečo nepozdáva, je nutné vyhľadať lekársku pomoc.
3. Zhodnotiť miesto úrazu
Po celkovom zhodnotení stavu dieťaťa sa zameriame na samotné miesto nárazu. Prezrieme hlavičku, hľadáme modrinu, odreninu, tržnú ranu alebo prípadnú deformitu v mieste nárazu. Pozor, tento krok je vždy dobré opakovať niekoľkokrát, modrina alebo vystúpený hematóm sa môžu objaviť aj s časovým odstupom, prípadne môžu zmeniť svoj charakter. Ak sa napríklad aj s časovým odstupom niekoľko hodín vytvorí na hlavičke tzv. prelievajúci hematóm (pri dotyku máme pocit akoby sa nám pod prstami prelievala tekutina), nález môže svedčiť pre zlomeninu lebky a treba vyhľadať lekára.
Ak si dieťa pri páde spôsobilo tržnú ranu, bude pravdepodobne výrazne krvácať. Aj malé ranky na hlave bývajú veľmi krvácavé, najmä ak dieťa plače. Neznamená to však vždy, že poranenie je závažné. Krvácavosť je dôsledkom dobrého prekrvenia kože hlavy. Dôležité je preto opäť upokojiť dieťa, ranu prekryť a pritlačiť čistým a suchým krytím. Následne treba vyhľadať lekársku pomoc na ošetrenie rany.
Samotná modrina alebo odrenina nie je jednoznačne dôvodom na návštevu u lekára, ak je dieťa bez ťažkostí. Každú odreninu je však vždy dobré vydezinfikovať a do zhojenia nenamáčať. V prípade, ak je odrenina veľká, alebo náročná na dezinfekciu, je lekárske vyšetrenie odporúčané.
4. Čo treba sledovať ďalej
Aj keď je dieťa bezprostredne po úraze bez ťažkostí, je nutné ho sledovať i naďalej, a to po dobu minimálne 48 hodín. Dôvodom je, že závažné úrazy hlavy (napr. zakrvácanie) sa môžu začať prejavovať aj s uvedeným časovým odstupom.
Sledujeme preto nasledujúce parametre:
-
strata vedomia – bezprostredne po úraze alebo aj s časovým odstupom;
-
spavosť, unavenosť;
-
zvracanie – aj pocit na zvracanie;
-
zmena správania – dieťa je neprimerane nervózne, mrzuté, zmätené, má neadekvátne alebo spomalené reakcie či odpovede;
-
strata pamäti – na okolnosti pred úrazom (častejšie) alebo aj po úraze;
-
zhoršená hybnosť – dieťa sa pri chôdzi „motá”, padá, má slabšiu hybnosť alebo silu v niektorej končatine;
-
iné – bolesti hlavy, dvojité videnie, nerovnaké zreničky.
Uvedené symptómy sú všeobecné a nemusia sa vyskytovať všetky spoločne, alebo v rovnakej miere. Výskyt symptómov nie je špecifický pre jednotlivé typy vnútrolebečných poranení a nesvedčia jednoznačne o závažnosti poranenia. Niektoré deti so závažným poranením sú takmer bez príznakov (výnimočne aj úplne bez príznakov), iné deti majú naopak plne vyjadrené symptómy a negatívne zobrazovacie vyšetrenia.
Vo všeobecnosti ale platí, že pokiaľ dieťa nemalo veľmi závažný úraz, nevytvorí sa mu na hlavičke prelievajúci hematóm a nemá žiadne ťažkosti, je možné ho odsledovať aj v domácom prostredí. Pri akýchkoľvek pochybnostiach je však vždy lepšie vyhľadať lekársku pomoc.
Čo sa deje po príchode do nemocnice?
Po príchode do nemocnice dieťa vyšetrí lekár a podľa nálezu môže odoslať dieťa na ďalšie vyšetrenia. Pri negatívnom náleze poučí rodičov o ďalšom sledovaní v domácom prostredí. V rámci možných vyšetrení sa realizuje röntgenové (RTG) vyšetrenie lebky (menšie deti treba pri vyšetrení podržať, je preto vždy dobré prísť na vyšetrenie aj s doprovodom). Röntgenové vyšetrenie nevie potvrdiť alebo vylúčiť vnútrolebečné zakrvácanie, dokáže však odhaliť prasklinu alebo zlomeninu lebky, pri ktorej je zvýšené riziko vnútrolebečného krvácania. Pri klinicky závažnom stave dieťaťa alebo náleze praskliny či zlomeniny lebky na RTG vyšetrení sa ďalej dieťa vyšetrí pomocou počítačovej tomografie (CT).
Indikáciu na CT vyšetrenie stanovuje lekár a má vlasnté kritériá. CT vyšetrenie vystavuje dieťa značnej radiačnej záťaži, netreba preto vyšetrenie vykonávať „len tak pre istotu” alebo na žiadosť rodiča. Pri podozrení na závažné poranenie však jeho výťažnosť prevyšuje riziká a umožní rýchle a presné odhalenie prípadného krvácania. Práve vzhľadom na rýchlosť a presnosť je po úraze hlavy vhodnejšie CT vyšetrenie ako magnetická rezonancia.
V prípade, ak má dieťa niektoré z uvedených symptómov, je možné realizovať neurologické vyšetrenie. Ak u dieťaťa symptómy pretrvávajú, prípadne je dieťa už v poriadku, no symptómy boli závažné, ostáva dieťa na sledovanie v nemocnici. Vo väčšine prípadov sa stav dieťaťa postupne spontánne upraví a nález je vyhodnotený ako otras mozgu.
Prečo teda musí ostať v nemocnici? Príznaky otrasu mozgu môžu byť identické s príznakmi závažného vnútrolebečného poranenia. Pri otrase mozgu príznaky postupne ustúpia a dieťa je ďalej bez ťažkostí. V prípade závažného poranenia sa môže celkový stav postupne alebo náhle zhoršovať, ale dieťa môže byť aj na určitý čas úplne bez ťažkostí. Následne však príde celkové zhoršenie stavu pacienta, ktoré môže prebiehať aj akútne. A vtedy sa počíta každá minúta.
Aké sú jednotlivé typy poranení?
-
Otras mozgu – je najčastejší typ poranenia. Otras mozgu je funkčné postihnutie mozgu bez morfologického nálezu. Toto funkčné postihnutie sa plne upraví a nemá klinické následky.
-
Epidurálny hematóm – je zakrvácanie medzi lebkou a tvrdou plenou mozgovou. Svojou veľkosťou hematóm zvyšuje vnútrolebečný tlak a utláča mozog. Vždy vyžaduje intenzívny monitoring a podľa stavu aj chirurgickú evakuáciu. Je najčastejším typom vnútrolebečného zakrvácania u detí a až v 90 % prípadov býva v mieste hematómu prítomná prasklina lebky.
-
Subdurálny hematóm – je zakrvácanie pod tvrdú plenu mozgovú. Môže mať akútny, subakútny alebo chronický charakter, vyžaduje intenzívne sledovanie a podľa veľkosti chirurgické riešenie.
-
Subarachnoidálne zakrvácanie – je zakrvácanie pod pavúčnicu, príčinou môže byť týranie alebo trasenie dieťaťa.
-
Intracerebrálna hemorágia – znamená krvácanie priamo do mozgu, môže byť spojená s pomliaždením mozgu. Celkový stav je väčšinou závažný.
-
Opuch mozgu (edém) – je spôsobený nahromadením tekutiny v mozgu, zvyšuje sa vnútrolebečný tlak a zhoršuje zásobenie mozgu kyslíkom, čo vedie k poškodeniu centrálneho nervového systému.
-
Difúzne axonálne poškodenie – následkom rotačného poranenia sa poškodia axóny (výbežky nervových buniek) v mozgu, pri závažnom náleze môže viesť až k tzv. bdelej kóme. Príčinou sú najčastejšie dopravné nehody.
Praskliny a zlomeniny lebky:
-
lineárna prasklina lebky – jej znakom býva často tzv. prelievajúci sa hematóm na hlavičke. Samotná nevyžaduje špeciálnu liečbu, treba však vylúčiť možné súčasné vnútrolebečné poranenie. Jej komplikáciou môže byť tzv. rastúca zlomenina, kedy sa v mieste praskliny postupne zväčšuje medzera v kosti. Vtedy vyžaduje chirurgické riešenie.
-
impresívna zlomenina lebky – pri pôsobení veľkej sily počas úrazu sa môžu kosti lebky vtlačiť dovnútra. Stav väčšinou vyžaduje chirurgické riešenie. Môže byť spojená s vnútrolebečným zakrvácaním. Pri diagnostike býva niekedy hmatateľné vpáčenie na hlavičke.
Zdroje:
-
Detská chirurgia. Horn F. et al. 2014, 568 s., 97-110. ISBN 978-80-89607-24-2.
Autorka: MUDr. Dana Kuniaková
Maminka malého valibuka Jurka a detská chirurgička pracujúca v NÚDCH a LFUK v Bratislave. Vyštudovala Lekársku fakultu UK v odbore Chirurgia. Počas štúdia absolvovala pobyty v nemocniciach vo Francúzsku a Ugande. Je spoluautorkou piatich odborných publikácií.
