Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. týždeň.
Bábätká zo sivej zóny
Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zóna. V preklade to znamená, že sa k starostlivosti o takéto bábätká pristupuje prísne individuálne, na základe ich kondície, pridružených komplikácií a želania rodičov.
Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade. Vďaka najmodernejším poznatkom vedy majú však vysokú šancu prežiť.
Ich šanca na kvalitný život sa zvyšuje, pokiaľ sa narodia v perinatologickom centre s novorodeneckou jednotkou intenzívnej starostlivosti. Pracoviská tohto typu disponujú potrebným prístrojovým vybavením a dostatkom erudovaného personálu, ktorý poskytne predčasniatkam vysokošpecializovanú starostlivosť.
Pre prognózu novorodencov má zásadný význam predpôrodná príprava vyzrievania pľúc pomocou kortikoidov, ktorá významne zvyšuje ich prežívanie a znižuje chorobnosť. Ideálne je ich podanie do 7 dní pred pôrodom, vtedy je ich účinok najvyšší.
Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné. To môže spôsobiť závažné zdravotné komplikácie a býva to dôvodom, prečo takéto dieťa nedostatočne reaguje na pokusy o jeho záchranu a udržanie pri živote.
Často nie je vopred jasné, či poskytnutá liečba pomôže dieťaťu prežiť s alebo bez postihnutia, alebo či bude viesť len k procesu predĺženia jeho umierania.
Napríklad, kým novorodenec narodený v 24. týždni má šancu na prežitie 70 percent a riziko trvalých následkov cca 80 až 90 percent, v 28. týždni je riziko trvalých následkov už len okolo 20 až 30 percent.
Na druhej strane však treba podotknúť, že sú to len štatistické čísla. Každé dieťa je iné a jedinečné a ku každému jednému sa pristupuje veľmi individuálne.
Neonatológovia (špecialisti, ktorí sa o takéto bábätká starajú) poskytnú rodičom všetky potrebné informácie týkajúce sa zdravotného stavu, šancí na prežitie a možných komplikácií. Nikto však nevie presne predvídať, čo bude nasledovať. V prípade závažných komplikácií je konečné rozhodnutie, či pokračovať v intenzívnej liečbe, vždy na rodičoch.
Čo sa deje na pôrodnej sále ihneď po pôrode?
Ak dieťa po pôrode nedýcha, je prvým rozhodnutím, ktorému budú lekári a rodičia čeliť, či ho začať resuscitovať alebo nie. To znamená, či dieťa za každú cenu udržať pri živote, alebo mu poskytnúť len základnú, komfortnú starostlivosť a nepredlžovať jeho utrpenie.
Týka sa to najmä novorodencov narodených práve v spomínanej sivej zóne, na hranici viability (životaschopnosti).
Najzraniteľnejšie obdobie, kedy nastáva najviac závažných komplikácií, je obdobie tesne po pôrode a následne prvé dva až tri týždne života. Pre rodičov a lekárov je to najkritickejšie obdobie z hľadiska rozhodovania o následnej liečbe.
Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ. Čím je dieťa nezrelšie, tým má nižšiu šancu prežiť a v prípade prežitia má vysokú pravdepodobnosť trvalých neurologických následkov (detská mozgová obrna, hydrocefalus, závažná neuropatológia a i.).
Naopak, ak je dieťa po pôrode životaschopné, dostáva na pôrodnej sále kompletnú starostlivosť a potrebnú liečbu:
Prevencia teplotných strát
Extrémne nedonoseným novorodencom hrozí ihneď po narodení riziko podchladenia kvôli nedostatku podkožného tuku, tenkej nezrelej koži a nepomeru medzi povrchom tela a hmotnosťou. Kvôli prevencii teplotných strát sa bez osušenia umiestňujú do plastikovej fólie na výhrevné lôžko.
Podpora dýchania
Nedovyvinuté pľúca, nedostatočná svalová sila a nedostatok látky zvanej surfaktant, spôsobujú iniciálne problémy s dýchaním.
Aj keď má novorodenec spontánnu dychovú aktivitu, tá je zväčša nedostatočná. Na jej podporu slúži na pôrodnej sále prístroj nazývaný T-resuscitátor, ktorý dokáže podporiť a udržať potrebný tlak v dýchacích cestách a pľúcnych mechúrikoch, aby nekolabovali.
Ak sa stav dieťaťa zhoršuje napriek ventilačnej podpore, je potrebné podanie látky, ktorá znižuje povrchové napätie pľúc, tzv. surfaktantu.
Preferovaným spôsobom je jeho podanie cez tenkú hadičku zavedenú do priedušnice pomocou laryngoskopu, tzv. LISA metódou. Toto je optimálny scenár a manažment extrémne prematúrnych novorodencov na pôrodnej sále.
V prípade, ak dýchanie bábätka nie je dostatočne efektívne, je indikovaná intubácia a umelá pľúcna ventilácia.
Po iniciálnej stabilizácii na pôrodnej sále je novorodenec prevážaný v transportnom inkubátore na úsek vysokošpecializovanej starostlivosti o novorodencov (JVSN).
Pokračovanie intenzívnej starostlivosti
Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. neobed a iné.
Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici. Počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti vyžadujú komplexnú intenzívnu starostlivosť, ktorá zahŕňa:
Podpora dýchania a okysličenia
Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia, t.j. ventilácia bez nutnosti intubácie.
Nevyhnutnou podmienkou je dostatočná spontánna dychová aktivita. Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu, pozn. red.) dostávajú kofeín vo forme lieku, ktorý stimuluje dychové centrum.
Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Musí byť ale veľmi šetrná, s cieľom minimalizovania poškodenia pľúcneho tkaniva a prevencie rozvoja chronického pľúcneho ochorenia.
Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent. V primeraných koncentráciách je kyslík liek, ak ho je však priveľa, pôsobí na vyvíjajúci sa organizmus toxicky.
Podpora krvného obehu a cirkulácie
Pomerne častým problémom v začiatočných fázach býva hypotenzia (nízky krvný tlak), ktorý môže spôsobovať nedostatočné prekrvenie tkanív a orgánov.
Pri prejavoch nízkeho krvného tlaku je potrebné doplniť objem tekutín a podporiť krvný obeh liekmi, tzv. katecholamínmi a/ alebo kortikoidmi.
Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou – otvorený artériový duktus. V závažných prípadoch sa zvažuje jeho uzavretie liekmi (paracetamol, ibuprofen) alebo operačne.
Výživa
Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka. V prvom týždni života sa výživa podáva najčastejšie cez tenkú cievku – katéter, zavedený do pupočníkovej žily.
S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Spočiatku sa začína s minimálnymi dávkami s objemom 0,5 až 1 ml a pri dobrej tolerancii sa dávky mlieka postupne zvyšujú.
Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava. Fortifikácia mlieka je potrebná na zabezpečenie optimálneho rastu a mineralizácie kostí.
Tip od nás
Mohol by vás zaujímať aj ďalší článok o predčasne narodených bábätkách.
Prevencia infekčných komplikácií
Extrémne nedonosení novorodenci sú vzhľadom na nezrelý imunitný systém veľmi náchylní na infekčné komplikácie. Prispieva k tomu aj množstvo hadičiek a podporných prístrojov, od ktorých sú závislí a pomáhajú im udržať sa pri živote. Počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti väčšinou prekonajú nejednu infekčnú komplikáciu.
Mnohé z nich prebiehajú veľmi dramaticky a môžu v priebehu pár hodín zmeniť stabilný klinický stav na zápas o život.
K najčastejším včasným komplikáciám, ktoré vznikajú v prvých dvoch týždňoch života, patria: syndróm dychovej tiesne (IRDS), krvácanie do mozgových komôr, nízky krvný tlak, včasná infekcia, komplikácie súvisiace s príjmom stravy, novorodenecká žltačka, nízky alebo vysoký krvný cukor, anémia (chudokrvnosť), a iné.
Extrémne predčasniatka sú veľmi krehké bytosti, ale sú to zároveň veľkí bojovníci, ktorí si zaslúžia náš obdiv, lásku, podporu. Potrebujú, aby sme ich vedeli počúvať a byť im nápomocní. Bez láskyplnej starostlivosti rodičov a zdravotníkov by to nezvládli.
Autorka: MUDr. Miroslava Palonder
Som pediatrička-neonatologička a matka 16-ročných dvojičiek. Jedenásť rokov som pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach. Od roku 2011 pracujem ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc. Absolvovala som odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu beriem zaroveň ako poslanie a pristupujem k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch. Vo voľnom čase rada relaxujem v prírode, milujem svoju rodinu, knihy a hudbu.
