Najznámejším prípadom pacienta s fimózou je pravdepodobne Ľudovít XVI, ktorému sa nepodarilo kvôli fimóze splodiť potomka dlhých 7 rokov od jeho svadby. Treba podotknúť, že v čase svojej svadby mal 15 rokov.
Kedy je možné stiahnuť predkožku?
Poďme sa teda pozrieť na vývoj predkožky. Ako pri mnohých detských diagnózach, aj pri fimóze si musíme ozrejmiť určité vývojové fakty. U novorodencov je typické, že predkožka je zúžená a prilepená o žaluď, nedá sa teda stiahnuť. Je to stav, ktorý chráni žaluď pred prípadným poranením. Až postupne sa predkožka oddeľuje od žaluďa, medzi žaluďom a vnútorným listom predkožky sa hromadí maz (smegma), čo spolu s erekciami vedie k postupnému odlepovaniu predkožky.
Zároveň rastie aj predkožka a postupne dochádza k možnosti predkožku pretiahnuť. V tomto období často rodiča vystraší biela hrčka pod predkožkou, je to typický obraz hromadiacej sa smegmy, takže ide o fyziologický proces. Často sa stáva, že spolu s odlepením predkožky tento maz vyjde von a môže na prvý pohľad evokovať hnis, avšak pokiaľ nie je predkožka začervenaná a opuchnutá, je to opäť len fyziologický proces dozrievania predkožky.
Ak by sme sa pozreli na štatistické údaje, predkožku je možné stiahnuť len u 4 % novorodencov, v 20 % u pol ročných chlapcov, v 50 % u chlapcov v 3 rokoch a v 17. rokoch je to u 99 %.
Už zo štatistických údajov je zrejmé, že nie je možné striktne určiť čas, kedy je možné predkožku pretiahnuť. Podľa jednej dánskej štúdie je priemerný vek, kedy dôjde k pretiahnutiu predkožky až v 10,4 roku. Situácia samozrejme závisí najmä od lokálneho nálezu, nakoľko ťažkosti s preťahovaním predkožky môžu nastať z rôznych príčin.
Vznik fimózy môže mať rôzne dôvody
Najčastejším nálezom v urologickej ambulancii je pretrvávanie tzv. konglutinácie, teda stavu, keď pretrváva zlepenie vnútorného listu predkožky a žaluďa. V tomto prípade predkožka nie je zúžená.
Iný prípad je pretrvávanie zúženej predkožky, kedy hovoríme o vrodenej fimóze. Fimóza však môže vzniknúť aj sekundárne u chlapcov, ktorí ťažkosti s preťahovaním predkožky nemali. Zvyčajne k tomu dochádza následkom zápalu predkožky (balanitídy), ale môže sa tak stať aj následkom násilného pretiahnutia predkožky, ktorá ešte nie je dostatočne zrelá. V obidvoch prípadoch je predkožka zjazvená a nedovoľuje stiahnutie, hovoríme o sklerotickej fimóze.
V urologickej ambulancii sa stretávame aj s takzvanou relatívnou fimózou. Je to stav, keď je možné predkožku pretiahnuť za normálnych okolností, avšak k ťažkostiam dochádza pri erekcii, keď sa penis zväčší. Ťažkosti spôsobuje aj predkožka, ktorá je nadmerne dlhá. Čo hrozí pri týchto stavoch? Je to predovšetkým častejší výskyt zápalov predkožky, pri tesnom zúžení to môžu byť dokonca až ťažkosti s močením a zápaly močových ciest.
Pri násilnom pretiahnutí zúženej predkožky hrozí aj tzv. parafimóza, ktorá je akútnym stavom a je nutné vyhľadať odbornú pomoc. V takomto prípade sa predkožka po stiahnutí nedá vrátiť späť a dochádza k zaškrteniu penisu. Ten ešte viac opúcha, stav je bolestivý a neriešenie takéhoto stavu môže viesť až k odumretiu tkaniva penisu.
zdroj: freepik
Strašiak menom obriezka
Najznámejšou možnosťou liečby je obriezka. Je to vôbec najstarší plánovaný medicínsky zákrok v dejinách ľudstva. Celosvetovo je obriezka veľmi rozšíreným fenoménom, či už z náboženského alebo spoločenského dôvodu. Odhaduje sa, že celosvetovo je obrezaných asi 37 až 39 % mužov. Toto číslo je však veľmi variabilné v rôznych kútoch sveta. Podľa štatistík je napríklad v USA obrezaných až okolo 75 % mužov v porovnaní s len 6 % mužov v Anglicku.
V ostatných rokoch sa však počet rutinne obrezaných mužov znižuje aj v krajinách s typicky vysokými počtami obriezok, čo je najmä dôsledok zlepšenej hygieny a rutinná obriezka tak nemá významný benefit pre pacienta, nie je teda odporúčaná preventívne. Samozrejme náboženské obriezky si svoje miesto v spoločnosti stále držia.
Obriezka z medicínskych dôvodov je len nepatrnou časťou celkového počtu. Možno i kvôli takýmto nízkym štatistickým číslam je obriezka v našich zemepisných šírkach strašiakom.
Faktom však je, že obriezka nepoškodzuje sexuálne zdravie chlapcov, ako sa mnohí domnievajú. Podľa štúdií nemá obriezka negatívny vplyv na žiadne sexuálne funkcie a citlivosť penisu. Naopak, nesie so sebou určité pozitíva, ako sú zníženie miery infekcií močového traktu ale aj predkožky, taktiež zníženie výskytu karcinómu penisu a udáva sa i zníženie možnosti nakazenia HIV.
V nedávnom období sa objavili aj diskusie o práve dieťaťa na vlastné rozhodnutie, či si obriezku želá alebo nie. Táto téma je dôležitá najmä u rutinne vykonávaných obriezok v detstve.
Konzervatívna liečba alebo operácia?
U malých pacientov je fimóza fyziologickým stavom a nevyžaduje si riešenie. Postačuje bežná hygiena, umývanie genitálu a postupné nenásilné sťahovanie predkožky, ktorá sa spontánne začína uvoľňovať. Do 2. roku života sa žiadna manipulácia s predkožkou neodporúča, najmä násilné uvoľňovanie je z urologického pohľadu nevhodné.
V prípade pretrvávania zúženej predkožky ako prvý krok volíme lokálnu aplikáciu steroidných mastí na 6 týždňov. Predkožka sa zjemní a uvoľní a to až u 80 % pacientov. Nie sú potvrdené žiadne nežiaduce účinky lokálnej aplikácie steroidov, avšak pri určitej časti pacientov sa po vysadení aplikácie stav predkožky vráti do pôvodného stavu a treba zvážiť iné riešenie.
V niektorých prípadoch, keď pretrváva zlepenie predkožky, ktorá je však dostatočne široká, je možné uvoľniť zlepenie manuálne, zvyčajne sa tak deje za použitia lokálnych anestetických mastí. Je však nutné rodičov upozorniť, že je nevyhnutná následná starostlivosť, teda aplikácia liečivých mastí a predkožku raz denne stiahnuť. Po takomto výkone môže dôjsť k zápalu predkožky, závažnejšou komplikáciou sú praskliny a tvorba jazvy, ktorá vedie následne k nutnosti obriezky (najmä v prípade úzkej predkožky).
U pacientov s pretrvávaním fimózy po vyčerpaní konzervatívnych možností liečby a taktiež u pacientov, kde prebiehajú opakované zápaly predkožky a dochádza už k spomínanému jazveniu predkožky, prípadne je predkožka zjazvená z iných príčin, sa chirurgickej liečbe nevyhneme.
U detí sa obriezka vykonáva vždy v celkovej anestézii, u dospelých pacientov postačuje lokálna aplikácia anestetika. Zákrok spočíva v odstránení zúženej časti predkožky a zošitia rany vstrebateľnými stehmi, teda tieto vypadnú postupne sami. Odstraňuje sa vždy zúžená časť predkožky, v prípade ponechania nejakej jej časti hovoríme o čiastočnej obriezke. Ak však odstránime predkožku celú, hovoríme o celkovej obriezke.
Opatera po chirurgickom zákroku
Pooperačná starostlivosť vyžaduje aplikáciu hojivých mastí a dodržiavanie hygieny. Rana sa hojí zvyčajne dobre, miera komplikácií je nízka. Najčastejšími komplikáciami sú infekcie rany a krvácanie. Komplikácie sa zvyčajne zhoja bez následkov, avšak v niektorých prípadoch je nutný ďalší zákrok, či už na vylepšenie kozmetického efektu, eventuálne na odstránenie iných ťažkostí. Obriezka nie je komplikovaný zákrok, avšak mal by byť zverený do rúk odborníka, aby sa predišlo možným komplikáciám a zároveň je nutné sledovať aj kozmetický efekt zákroku, nakoľko je táto oblasť veľmi citlivou témou.
Na záver môžeme povedať, že nie všetky stavy označené ako fimóza sú naozaj zúženou predkožkou. U veľkej skupiny pacientov sa dá očakávať spontánna úprava stavu, eventuálne jeho odstránenie za použitia konzervatívnych metód. Samozrejme, sú pacienti, ktorí sa operačnému riešeniu stavu nevyhnú, avšak posúdenie stavu a možností liečby je nutné zveriť do rúk odborníka.
Autorka: MUDr. Petra Ďubjaková
Lekárka v odbore detská urológia. Štúdium ukončila v roku 2009 na LF UK Bratislava v odbore Všeobecné lekárstvo, od roku 2009 pracovala na Klinike pediatrickej urológie NÚDCH Bratislava. V roku 2014 úspešne absolvovala kvalifikačnú atestáciu v odbore Urológia a od roku 2015 sa stala súčasťou tímu lekárov kliniky Centrum Kramáre, spol. s r.o. Svoje vedomosti si rozšírila aj na zahraničnej staži v Londýne (Great Ormond Street Hospital) na Salzburg seminars pre doktorov v odbore pediatrická urológia. V súčasnosti je maminou na plný úväzok.
