K najčastejším neskorým komplikáciám závažnej nezrelosti patria:
• bronchopulmonálna dysplázia;
• nekrotizujúca enterokolitída;
• retinopatia nedonosených novorodencov;
• osteopénia nedonosených novorodencov;
• anémia, a i.
Bronchopulmonálna dysplázia (BPD)
Je chronické pľúcne ochorenie postihujúce najmä novorodencov narodených pred 30. týždňom tehotnosti, ktorí vyžadovali v úvode umelú pľúcnu ventiláciu a liečbu kyslíkom. Patrí spolu s astmou a cystickou fibrózou k najčastejším chronickým pľúcnym ochoreniam detského veku.
Pľúca predčasne narodených novorodencov nie sú dostatočne vyvinuté, nachádzajú sa v rôznom vývojovom štádiu, a to v závislosti od stupňa nezrelosti dieťaťa.
Pri diagnóze BPD nejde o ochorenie vrodené, ale vyvíja sa postupne, zväčša ako dôsledok dlhodobej ventilačnej podpory u extrémne nedonosených bábätiek. Pľúcna ventilácia nepriaznivo vplýva na nezrelé pľúcne tkanivo, vedie k tvorbe zápalových zmien, jazvičiek, poškodeniu vývoja pľúcnych mechúrikov a abnormálnemu vývoju nezrelých pľúc. To všetko má negatívny vplyv na správnu funkciu pľúc a adekvátnu výmenu krvných plynov.
K ďalším rizikovým faktorom, ktoré sa spolupodieľajú na vzniku ochorenia, patria okrem nezrelosti a traumy vplyvom umelej pľúcnej ventilácie aj infekčné komplikácie a mužské pohlavie (na ochorenie sú náchylnejší chlapci).
BPD je definovaná ako pretrvávajúca potreba kyslíka viac ako 28 dní života, alebo inak povedané, potreba kyslíka po dovŕšení 36. (postkoncepčného) týždňa veku dieťaťa. K typickým prejavom patrí okrem závislosti na kyslíku aj zrýchlené dýchanie, omodrávanie pri námahe a neprospievanie. Diagnóza sa dá ľahko stanoviť na základe klinického obrazu a typických röntgenologických zmien. Na röntgenovej snímke majú pľúca týchto novorodencov vzhľad špongie.
Na terapiu BPD neexistuje žiadny špecifický liek. Liečba je zameraná hlavne na podporu dýchania a dodávky kyslíka; trvá aj niekoľko týždňov až mesiacov v závislosti od závažnosti ochorenia. Z liekov sa používajú prípravky, ktoré pomáhajú zlepšovať pľúcne funkcie, ako sú bronchodilatátory (lieky na rozšírenie dýchacích ciest) a diuretiká (lieky na odvodnenie).
V závažných prípadoch sa podávajú krátkodobé hormonálne lieky – kortikoidy, ktoré pôsobia protizápalovo, zlepšujú pľúcne funkcie a sú nápomocné pri zvládnutí odpájania dieťaťa z pľúcnej ventilácie. Ich podávanie však nie je úplne bez rizika, preto je potrebné individuálne zvážiť, či úžitok z liečby prevýši ich riziko.
Liečba BPD je dlhodobá, časť detí potrebuje kyslíkovú liečbu aj po prepustení do domáceho prostredia, avšak väčšina z nich sa jej zbaví do prvého roku života.
Každé dieťa s bronchopulmonálnou dyspláziou by malo byť po prepustení z nemocnice sledované detským pneumológom a kardiológom. Vzhľadom na zvýšenú náchylnosť k infekciám dýchacích ciest sa odporúča tieto deti očkovať proti RS vírusom, pneumokokom a chrípke.
Kľúčovú úlohu v starostlivosti o deti s BPD po prepustení z nemocnice hrajú rodičia. Je veľmi dôležité, aby dieťa chránili pred infekciami dýchacích ciest, cigaretovým dymom, nedávali ho do kontaktu s chorými ľuďmi, hlavne počas sezóny respiračných ochorení a chrípok a do troch rokov života ani do kolektívneho zariadenia.
Nekrotizujúca enterokolitída (NEC)
Patrí medzi najčastejšie a najzávažnejšie črevné ochorenia predčasne narodených novorodencov. Dochádza pri nej k zápalovým zmenám tenkého a hrubého čreva, ktoré môžu viesť k odumretiu časti, eventuálne celého čreva. V závažných prípadoch dochádza až k prederaveniu črevnej steny a vzniku zápalu pobrušnice.
Vyskytuje sa takmer výlučne u novorodencov narodených pred 32. týždňom tehotnosti, u donosených novorodencov je výskyt zriedkavý. Príčiny vzniku ochorenia sú multifaktoriálne. Za rizikové faktory sa okrem nezrelosti považujú: črevná dysmikróbia, výživa umelou mliečnou výživou, ochorenia so zníženým prietokom krvi v čreve (nízky krvný tlak, šokový stav, vrodené chyby srdca) a iné.
Ochorenie sa zväčša vyvinie v 2. až 4. týždni života a jeho incidencia u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou sa pohybuje medzi 5 až 10 percentami.
Priebeh ochorenia býva v niektorých prípadoch veľmi pozvoľný, začína sa nafúknutým bruškom, netolerovaním dávok mlieka, prímesou krvi v stolici; inokedy môže ochorenie prebiehať náhle pod obrazom ťažkej infekcie so sepsou, šokovým stavom a zápalom pobrušnice, ktorá je pre dieťa život ohrozujúca.
Diagnóza sa stanoví na základe klinického obrazu a potvrdí röntgenovým alebo ultrazvukovým vyšetrením. Pre ochorenie je typický nález bubliniek vzduchu v črevnej stene, v horších prípadoch (pri prederavení čreva) nález vzduchu v brušnej dutine.
Pri potvrdení diagnózy NEC je potrebné neodkladne zahájiť liečbu. Tá spočíva v prvom kroku vo vynechaní kŕmenia, podávaní antibiotík, tekutín a živín cez infúziu. Pri neúspechu konzervatívnej liečby, resp. v prípade, keď dôjde k prederaveniu čreva, je dieťa indikované na operačný výkon. Cieľom operácie je odstránenie odumretých častí čreva a vývod zdravej časti čreva cez brušnú stenu. Následné znovuzavádzanie mlieka musí prebiehať veľmi pomaly a opatrne.
Prognóza závisí od závažnosti ochorenia. V ľahších prípadoch sa črevo plne zregeneruje po vynechaní príjmu stravy a antibiotickej liečbe. Horšiu prognózu majú novorodenci, ktorí podstúpili operačný výkon s odstránením časti čreva. Čím dlhší úsek čreva je potrebné odstrániť, tým väčšie problémy môže dieťa mať so vstrebávaním živín (vznik tzv. malabsorpčného syndrómu).
V prípadoch, keď je potrebné vyviesť časť čreva cez brušnú stenu (tzv. kolostómia) za účelom odvádzania stolice, sa jej opätovný uzáver vykonáva zväčša o 6 až 8 týždňov neskôr po úplnom zhojení a spriechodnení čreva.
Retinopatia nedonosených novorodencov (ROP)
Je ochorenie očí, ktoré sa vyskytuje výlučne u predčasne narodených novorodencov. Jeho podstatou je abnormálny rast ciev sietnice, ktorý môže viesť k refrakčným chybám oka, v najzávažnejších prípadoch až k slepote. Vyskytuje sa u 50 percent detí narodených pred 32. týždňom tehotnosti.
Cievy sa v sietnici začínajú tvoriť od 16. týždňa tehotnosti, a to v smere od stredu oka k jeho periférii. Kompletná tvorba ciev je ukončená až okolo predpokladaného termínu pôrodu.
Ak sa dieťa narodí predčasne, normálny vývoj ciev v sietnici sa preruší. Miesto nich sa tvoria nové, atypické cievy, ktoré sa rôzne točia, nadvihujú sietnicu a v najťažších prípadoch môžu viesť až k jej odlúčeniu. K rizikovým faktorom rozvoja ROP patrí okrem nezrelosti umelá pľúcna ventilácia, potreba vysokej koncentrácie kyslíka, opakované transfúzie krvi a infekčné komplikácie.
ROP nemá u novorodencov žiadne špecifické prejavy. Jediným spôsobom, ktorým sa dá ochorenie zistiť, je oftalmologické (očné) vyšetrenie. U predčasne narodených novorodencov sú veľmi podstatné pravidelné kontroly očného pozadia v 1 až 2 týždňových intervaloch, aby sa ochorenie diagnostikovalo vo včasných štádiách a mohlo sa začať včas liečiť.
Cieľom liečby je zastaviť abnormálny rast nových ciev, a tak predísť závažnému poškodeniu zraku až slepote. Najpoužívanejšou liečebnou metódou je laserová fotokoagulácia, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii. Za ostatné roky sa ako sľubná metóda javí lokálna aplikácia lieku – monoklonálnej protilátky, ktorá blokuje rast atypických ciev.
Prognóza ROP závisí od závažnosti ochorenia. Čím je ochorenie v pokročilejšom štádiu, tým je vyšší predpoklad výskytu očných chýb (krátkozrakosť, ďalekozrakosť, škúlenie) v priebehu prvých troch rokov života. Pri najťažšom stupni ochorenia hrozí úplná slepota.
Vzhľadom na vysoké riziko očných komplikácií a hrozbe odlúčenia sietnice je veľmi dôležité, aby boli všetci predčasne narodení novorodenci s pôrodnou hmotnosťou pod tisícpäťsto gramov, pravidelne v šesť mesačných intervaloch vyšetrovaní očným lekárom minimálne do dovŕšenia tretieho roku života.
Ďalšie ochorenia, s ktorými sa musia extrémni predčasníci prvé týždne a mesiace popasovať, sú anémia a osteopénia.
Anémia (chudokrvnosť) nedonosených novorodencov
Je chorobný stav spôsobený nízkou hladinou červených krviniek a krvného farbiva hemoglobínu. U predčasne narodených novorodencov je anémia spôsobená kratším prežívaním červených krviniek, nízkymi zásobami železa, častými odbermi krvi po narodení, rýchlym rastom a nedostatočnou tvorbou červených krviniek.
Prvé dni života počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti potrebujú väčšinou ťažko nedonosené deti opakované transfúzie červených krviniek. V neskoršom období, keď je dieťa klinicky stabilné, sú tolerované nižšie hodnoty červenej krvnej zložky a transfúzia sa podáva len v prípadoch anémie s klinickými príznakmi (neprospievanie, zvýšený tep srdca, zadýchavanie sa).
Keď dieťa prijíma dostatočné množstvo mlieka, pridáva sa do liečby kyselina listová a železo vo forme kvapiek ako prevencia závažných foriem anémie. Tieto sa podávajú dlhodobo.
Tip od nás
Prečítajte si aj o prvých kritických týždňoch extrémne predčasne narodených bábätiek.
Osteopénia nedonosených novorodencov
Je nedostatočná mineralizácia kostí spôsobená nedostatkom vápnika a fosforu vo výžive. U nedonosených novorodencov sa prejavuje tento nedostatok spomalením rastu, zlomeninami alebo deformitami kostí.
Predčasne narodení novorodenci majú nízke zásoby minerálov – vápnika a fosforu. Na svoj zrýchlený rast, vývoj a denzitu (hustotu) kostí potrebujú zvýšenú dodávku práve týchto minerálov, ale aj bielkovín a vitamínu D. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, vápnika, fosforu, aby spĺňalo výživové potreby pre predčasne narodené detí, je potrebné ho obohacovať (fortifikovať). Na fortifikáciu materského mlieka sa používa špeciálny prípravok vo forme prášku (fortifikátor), ktorý sa pridáva do jednotlivých dávok mlieka.
Ak nemá mamička dostatok materského mlieka, dieťa sa nastavuje na špeciálnu mliečnu výživu pre predčasne narodené deti, ktorá je obohatená o tuky, bielkoviny a minerály. V tejto výžive sa pokračuje do dosiahnutia hmotnosti cca 3 500 až 4 000 gramov.
Starostlivosť o závažne nedonosených novorodencov sa prepustením z nemocnice nekončí, ale prechádza do rúk rodičov a ambulantných pediatrov. Okrem toho, tieto bábätká pravidelne navštevujú špecializovanú ambulanciu pre deti s perinatálnym rizikom a celý rad odborných ambulancií. Cieľom je včas odhaliť problémy, a tým zlepšiť prognózu nedonosených bábätiek.
Sú to veľkí bojovníci, ktorí si zaslúžia náš obdiv, uznanie a potrebujú našu pomoc.
Autorka: MUDr. Miroslava Palonder
Som pediatrička-neonatologička a matka 16-ročných dvojičiek. Jedenásť rokov som pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach. Od roku 2011 pracujem ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc. Absolvovala som odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu beriem zaroveň ako poslanie a pristupujem k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch. Vo voľnom čase rada relaxujem v prírode, milujem svoju rodinu, knihy a hudbu.
