Novorodenec diabetickej matky je každý novorodenec, ktorý sa narodí žene-matke s cukrovkou (diabetes mellitus). Cukrovka je ochorenie, ktoré charakterizuje dlhodobé zvýšenie glukózy v krvi (hyperglykémia) a porucha látkovej premeny základných živín (cukrov, tukov a bielkovín). Príčinou ochorenia je buď nedostatočná sekrécia hormónu inzulín alebo porucha pôsobenia tohto hormónu. Cukrovka v tehotenstve je spojená so zvýšeným rizikom pre plod a novorodenca a možnými dlhodobými následkami.
Pregestačný a gestačný diabetes
V tehotenstve sa vyskytujú 2 typy cukrovky (diabetu):
-
Pregestačný diabetes: je ochorenie, ktoré vzniklo ešte pred otehotnením. Patrí sem diabetes 1. a 2. typu. Pri cukrovke 1. typu sa v ß bunkách pankreasu netvorí inzulín. Postihuje väčšinou mladých ľudí a má autoimunitný charakter. Keďže hormón inzulín je nepostrádateľný pre metabolizmus krvného cukru, je potrebné ho pri tomto type cukrovky dodávať do tela vo forme injekcie. Pri cukrovke 2. typu sa inzulín síce tvorí, ale tkanivá sú voči jeho pôsobeniu rezistentné (odolné). Trpia ňou väčšinou osoby s vyššou telesnou hmotnosťou a sedavým zamestnaním, patrí medzi civilizačné ochorenia. Tento typ cukrovky sa často vyskytuje u starších mamičiek. Môže prebiehať dlhé roky bezpríznakovo a prejaví sa až závažnými komplikáciami. Často jej predchádza porucha glukózovej tolerancie a cukrovka je zistená v tehotenstve.
-
Gestačný diabetes: je ochorenie, ktoré vzniká v druhej polovici tehotenstva. Vyskytuje sa u cca 3 až 10 % tehotných žien v súvislosti s hormonálnymi zmenami a po pôrode väčšinou ustúpi. Avšak pre matku s tehotenskou cukrovkou sa zvyšuje riziko vzniku cukrovky v neskoršom veku až na úroveň 70 %.
Vzhľadom k tomu, že zvýšené hodnoty glykémie predstavujú riziko pre plod aj pre matku, sa v súčasnosti u všetkých tehotných žien vykonáva skríning tehotenskej cukrovky pomocou glukózového záťažového testu (oGTT – orálny glukózový tolerančný test), ktorým sa ochorenie zistí. Skríning sa vykonáva medzi 24. až 28. týždňom tehotnosti.
Až 80 % porúch metabolizmu cukrov v tehotnosti je zapríčinených práve tehotenskou cukrovkou (gestačným diabetom). Či už ide o prvý alebo druhý typ cukrovky, je veľmi dôležité udržať hodnoty krvného cukru počas trvania gravidity pod kontrolou.
Čo spôsobuje tehotenskú cukrovku?
Počas tehotenstva zabezpečuje výživu plodu placenta, dodáva potrebné živiny, vodu a zabezpečuje výmenu krvných plynov. Zároveň sa v nej tvoria hormóny potrebné pre zdravý priebeh tehotnosti. Niektoré z týchto hormónov (estrogén, kortizol, ľudský placentárny laktogén) môžu blokovať pôsobenie inzulínu. Začína sa tak diať okolo 20. až 24. týždňa tehotnosti. Ako placenta rastie, tvorí sa v nej viac placentárnych hormónov, na ktoré pankreas reaguje zvýšením tvorby inzulínu. Ak pankreas nestíha dodávať dostatok inzulínu, dochádza k vzniku tehotenskej cukrovky.
Iná situácia je u tehotných s preexistujúcou cukrovkou (s cukrovkou už pred tehotenstvom, zväčša 1. typu). Tieto ženy sú už pred otehotnením liečené inzulínom a v gravidite sa u nich vplyvom hormónov zvyšujú nároky na inzulín. Znamená to, že v pokročilejších štádiách môžu vyžadovať vyššie dávky inzulínu na udržanie normálnych hodnôt krvného cukru.
Prečo nás cukrovka v tehotenstve znepokojuje?
Placenta, ako vyživovací orgán pre plod, nie je voľne prestupná pre všetky látky. Z krvného obehu matky môžu voľne prestupovať do krvného obehu plodu len malé molekuly, veľké sa cez túto bariéru nedostanú. Glukóza ako malá molekula cez placentu prechádza, naopak inzulín ako veľká molekula neprechádza.
Pretrvávajúce zvýšené hodnoty glukózy stimulujú u plodu tvorbu inzulínu, ktorý následne ukladá nadbytočný cukor do zásob vo forme tuku. Má to za následok zrýchlený rast plodu a jeho vnútorných orgánov (srdce, pečeň, obličky). Po pôrode, kedy dôjde k zastaveniu dodávky glukózy cez placentu, je takýto novorodenec ohrozený hypoglykémiou a ďalšími komplikáciami.
Výkyvy hodnôt krvného cukru sú pre plod nebezpečné v každom štádiu tehotnosti. V prvom trimestri (prvé tri mesiace tehotenstva), kedy dochádza k formovaniu orgánov, je plod ohrozený vznikom vrodených vývojových chýb a odumretím. Takémuto poškodeniu hovoríme diabetická embryopatia. Medzi najčastejšie vrodené vývojové chyby patria vrodené chyby srdca, mozgu, obličiek a kostí. Medzi najzávažnejšie patrí tzv. syndróm kaudálnej regresie, pri ktorom dochádza k poruche vývoja krížovej kosti, panvy a dolných končatín. Ohrozené sú tehotné ženy s pregestačnou cukrovkou (cukrovkou prítomnou pred otehotnením), keďže tehotné matky s tehotenskou cukrovkou majú v inkriminovanom období prvého trimestra (organogenézy) normálne hodnoty krvného cukru.
Tehotenstvo u diabetičiek by preto malo byť vopred plánované pod dohľadom diabetológa a hladiny krvného cukru by mali byť stabilizované pred počatím aj počas trvania gravidity.
Ak zvýšené hodnoty krvného cukru pôsobia počas druhého a tretieho trimestra gravidity, prejavia sa súborom príznakov, ktoré nazývame diabetická fetopatia.
Novorodenec s prejavmi diabetickej fetopatie
Novorodenci, zvlášť pri nedostatočne kompenzovanej cukrovke, sa v 20 až 60 % prípadov rodia veľkí na svoj vek, často s hmotnosťou nad 4 000 g alebo s pôrodnou hmotnosťou nad 90. percentil vzhľadom k dĺžke tehotnosti. Sú tuční, majú presiaknuté podkožie aj viečka, malé očné štrbiny, veľké brucho, široké ramená, krátky krk a dvojitú bradu. Typická pre nich je aj veľká placenta, hrubý pupočník a nízke zarastené čelo.
Čo ohrozuje novorodencov diabetických matiek počas a po pôrode?
Pôrodná asfyxia
Pôrod nadmerne veľkého novorodenca môže byť sťažený, so zvýšeným rizikom nedostatku kyslíka počas pôrodu a vyústením do pôrodnej asfyxie. Podľa štúdie, ktorá sledovala 162 novorodencov diabetických matiek, bol výskyt pôrodnej asfyxie u týchto detí 27 %.
Pôrodné poranenia
Nadmerná veľkosť plodu predisponuje aj k vzniku pôrodných poranení, obzvlášť v prípade dystokie ramienok (zaklinenia ramienok v pôrodných cestách). Dystokia ramienok sa vyskytuje takmer u tretiny nadmerne veľkých novorodencov matiek- diabetičiek a je spojená so zvýšeným rizikom parézy (ochrnutia) ramenného pletenca, zlomeniny kľúčnej kosti, ramennej kosti, krvácaním do vnútorných orgánov, kefalhematómu, a i. Vzhľadom k veľkosti novorodenca sa zvyšuje riziko pôrodu cisárskym rezom a vaginálnym operačným pôrodom (vákuumextraktor, kliešte).
Riziko predčasného pôrodu
Novorodenci matiek-diabetičiek sa často rodia predčasne.
Syndróm respiračnej tiesne
Prejavuje sa dychovou nedostatočnosťou v bezprostrednom popôrodnom období, väčšinou do 6 hodín od pôrodu. Príčinou býva oneskorená tvorba pľúcneho surfaktantu v dôsledku hyperglykémie u matky a častokrát sa na vzniku spolupodieľa aj predčasný pôrod a kardiomyopatia (zväčšenie srdcového svalu).
Kardiomyopatia
Je prechodné zväčšenie srdcového svalu (vplyvom inzulínu), najčastejšie v oblasti medzikomorovej priehradky, ktoré sa v najzávažnejších prípadoch môže prejaviť známkami nízkeho srdcového výdaja až zlyhaním srdca. Väčšina novorodencov s kardiomyopatiou je však bezpríznakových, 5 až 10 % z nich môže mať prejavy dychovej tiesne. U príznakových novorodencov ochorenie odznie do 2 až 3 týždňov a vyžaduje podpornú liečbu.
Metabolické komplikácie
-
Hypoglykémia (nízka hodnota krvného cukru): vzniká v dôsledku prerušenia dodávky glukózy po narodení a pretrvávajúcej nadprodukcii inzulínu. Začína v priebehu prvých hodín po pôrode a prejavuje sa zvýšenou dráždivosťou, trasom končatín, kŕčami, v niektorých prípadoch prebieha bezpríznakovo. Ťažká hypoglykémia môže negatívne ovplyvniť vývoj mozgu. Preto je veľmi dôležité ihneď po pôrode často kontrolovať krvný cukor a udržiavať ho v normálnych hodnotách, či už včasným kŕmením alebo podávaním glukózy vo forme infúznych roztokov.
-
Hypokalciémia: nízke sérové hodnoty vápnika sa môžu vyskytnúť prvé tri dni po pôrode a obyčajne bývajú bezpríznakové. Mechanizmus vzniku nie je presne známy, pravdepodobne súvisí s nedostatočnou reguláciou hormónov prištítnych teliesok.
-
Hypomagneziémia: nízke sérové hodnoty horčíka sa môžu vyskytnúť u matiek s nedostatočne kompenzovanou cukrovkou alebo vplyvom pôrodnej asfyxie.
Polycytémia a hyperviskozita
Príčinou polycytémie (zvýšeného počtu červených krviniek), býva vystupňovaná tvorba červených krviniek dôsledkom dlhodobého vplyvu inzulínu. S polycytémiou úzko súvisí hyperviskózny syndróm, laicky povedané zahustená krv. Krv je príliš hustá, aby mohla voľne prúdiť v cievach, hrozí riziko vzniku cievnych trombóz a ischémií v rôznych orgánoch, najčastejšie sa vyskytuje trombóza obličkovej žily.
Novorodenecká žltačka
Vyskytuje sa u 11 až 29 % novorodencov diabetických matiek, zvlášť u tých predčasne narodených. Ďalšími rizikovými faktormi vzniku žltačky je polycytémia a nekompenzovaná cukrovka u matky.
Manažment novorodenca diabetickej matky
Manažment novorodenca spočíva v predvídaní a liečbe možných komplikácií spojených s hyperglykémiou (zvýšeným krvným cukrom) u matky. Riziko komplikácií závisí od týždňa tehotnosti, v ktorom sa novorodenec narodí, pôrodnej hmotnosti a stupňa kompenzácie cukrovky.
Spočíva v:
-
príprave na pôrod;
-
zhodnotení potreby resuscitácie na pôrodnej sále;
-
monitorovaní hodnôt krvného cukru (glykémie), krvného obrazu (hlavne počtu červených krviniek a hemoglobínu), vápnika, horčíka a v prípade potreby v ich liečbe;
-
sledovaní hodnôt bilirubínu;
-
monitorovaní životných funkcií (dýchania a krvného obehu).
Ak nie sú prítomné žiadne signifikantné komplikácie, novorodencovi sa poskytuje bežná/rutinná starostlivosť.
Prevencia komplikácií
Prevencia spočíva vo vyhľadávaní (skríningu) tehotenskej cukrovky, vo včasnom zahájení diéty a režimových opatrení s cieľom udržiavania normálnych hodnôt krvného cukru v gravidite.
Ženy s pregestačným diabetom by mali svoje tehotenstvo vopred plánovať a konzultovať s diabetológom. Počas gravidity by mali byť pravidelne sledované gynekológom a diabetológom a prísne dodržiavať predpísanú diétu a liečbu.
Správnym stravovacím návykom učíme svoje deti už v prenatálnom období. To, ako sa my, ženy, stravujeme pred aj počas tehotenstva, ovplyvňuje ďalšiu generáciu, či sa nám to páči alebo nie. V ostatných rokoch sa stále viac vedú diskusie na tému škodlivosti bieleho cukru a jeho negatívnych následkoch na zdraví. Buďme preto zodpovedné voči budúcej generácii a pokiaľ je to v našich silách, urobme všetko pre to, aby naše deti dostali zdravý základ pre svoj život.
Autorka: MUDr. Miroslava Palonder
Som pediatrička-neonatologička a matka 16-ročných dvojičiek. Jedenásť rokov som pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach. Od roku 2011 pracujem ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc. Absolvovala som odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu beriem zaroveň ako poslanie a pristupujem k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch. Vo voľnom čase rada relaxujem v prírode, milujem svoju rodinu, knihy a hudbu.
