Manažment tretej doby (priebeh a smerovanie, pozn. red.) poznáme expektačný a aktívny. Expektačný znamená, že čakáme na placentu, iba pozorujeme. Klasický aktívny manažment znamená okamžité prerušenie pupočníka, kontrolovaný ťah pupočníka s protitlakom a injekčné podanie uterotonika (liek, ktorý spôsobuje stiahnutie maternice), najčastejšie oxytocínu okamžite po pôrode plodu.
Toto je najdôležitejšie opatrenie, ktoré môžeme urobiť, aby sme minimalizovali PPH (krvácanie po pôrode, viac o ňom píšem ďalej v článku).
Prečo oxytocín?
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odporúča podávať 10 IU oxytocínu pri každom pôrode ako prevenciu popôrodného krvácania (PPH), ktoré je stále najčastejšou príčinou úmrtia žien pri pôrode.
Podľa WHO pri aktívnom vedení tretej doby nemusíme prerušiť pupočník okamžite, ale mali by sme ho nechať dotepať, aby sme predišli anémii dieťaťa. Po pôrode sa kontroluje sťahovanie maternice každých 15 minút. Takže sa dá ľahko kombinovať aktívne vedenie a aj dotepanie pupočníka.
Podľa analýzy v Cochrane Library, aktívny manažment v tretej dobe pôrodnej redukuje počet PPH (strata viac ako 1000 ml). Autori odporúčajú rodičky informovať o oboch možnostiach (expektačné vs. aktívne vedenie), aby ženy mohli urobiť vedomú voľbu. Za najdôležitejšie považujú podanie uterotonika, pupočník netreba prerušiť okamžite.
Aj podľa britskej Kráľovskej spoločnosti gynekológov a pôrodníkov (RCOG) by preventívne podanie uterotoník malo byť ponúknuté každej rodičke kvôli redukcii rizika PPH.
Môžeme konštatovať, že podanie uterotoník (najčastejšie oxytocínu) je a malo by byť zlatým štandardom v modernom pôrodníctve.
Po pôrode placenty každých 15 minút kontrolujeme stiahnutie maternice, krvácanie, tlak a pulz. Je to kvôli tomu, aby sme neprimerané krvácanie odhalili čo najskôr a mohli primerane zareagovať. Odhad krvnej straty nie je jednoduchý, odporúča sa vložky a použité rúška vážiť.
Čo je normálne a nadmerné krvácanie?
PPH (čítaj po anglicky pípíejč) je postpartum hemorrhage. V českej literatúre sa vyskytuje skratka ŽOK (život ohrozující krvácení). Pôrodníctvo je azda najkrvavejšie odvetvie medicíny (možno traumatológovia by sa so mnou hádali), každý vie, že istá krvná strata je normálna. Normálna strata pri vaginálnom pôrode je do 500 ml, do 1000 ml pri cisárskom reze. Toto krvácanie môžu spôsobiť príčiny, ktoré majú označenie 4T, a to:
-
Tonus: keď sa maternica nesťahuje, ako by sa mala.
-
Tissue (tkanivo): keď placenta nechce ísť von.
-
Trauma: pôrodné poranenia.
-
Trombín: narušená koagulácia (zrážanie krvi).
Najčastejšie sa objavuje prvé T, a to tonus, druhé T – adherentná placenta, je tiež pomerne časté (popísané vyššie), pôrodné poranenia môžu tiež dosť krvácať, ale nie často je z nich obrovská strata krvi. Poruchy koagulácie (zrážanlivosti krvi) sú pomerne nezvyčajné, najmä tie nediagnostikované (často sa porucha koagulácie zistí pri prvej menštruácii).
Príroda to zariadila tak, že krv tehotnej ženy má lepšiu koagulačnú schopnosť (čiže sa zráža lepšie a viac). Je to preto, aby žena po pôrode nevykrvácala. Na druhej strane to ohrozuje tehotné a šestonedieľky trombózou.
Maternica sa musí po pôrode stiahnuť na takmer pôvodnú veľkosť. Po odlúčení placenty ostáva v maternici veľká ranová plocha s otvorenými cievami, ktoré, samozrejme, krvácajú. Tieto cievy sú medzi svalovými vláknami a keď sa maternica stiahne tak, ako má, tak cievy sa priškrtia a nedochádza k veľkej krvnej strate.
Niekedy sa však maternica nestiahne, volá sa to atónia. Občas príčinu nevieme, niekedy ju však predpokladáme – keď bola maternica veľmi veľká, potrebuje viac, aby sa stiahla (viacrodičky, gravidita s dvojičkami, veľký plod), ale pri protrahovanom pôrode (pôrod trvá veľmi dlho) je maternica vyčerpaná.
Pri takýchto stavoch nečakáme na krvácanie, ale okrem oxytocínu okamžite dávame ešte aj ďalšie lieky (metylergometrín, karbetocín, karboprost, misoprostol). Ako posilnená prevencia stačí pridať jeden z nich, väčšinou metylergometrín, ktorý nemôžeme použiť, ak má žena vysoký krvný tlak.
Keď sa krvácanie skomplikuje
Žena je po pôrode biologicky „pripravená“ na stratu krvi, počas tehotnosti rastie objem krvi, koaguluje lepšie. Popôrodné krvácanie však môže byť napriek tomu dramatické.
Lekár často nemá čas vysvetľovať podrobnosti, ale aspoň jednoducho oznámiť, čo sa deje, by malo byť samozrejmosťou.
Pokiaľ sa skonštatuje, že krvácate príliš, do pôrodného boxu/izby príde veľa ľudí (lekári: pôrodník, anesteziológ; sestry, pomocný personál). Do močového mechúra sa zavedie hadička (buď jednorazovo na vyprázdnenie mechúra alebo na niekoľko hodín na sledovanie množstva moču), zavedie sa niekoľko žilových vstupov, dostanete infúzie a rôzne lieky (často uterotoniká), eventuálne krvnú transfúziu (červené krvinky, plazma, krvné doštičky).
Niekto vám môže tlačiť na brucho a na maternicu kvôli kompresii aorty (vtedy sa obmedzí prietok aortou, a teda krvácanie je menšie) a masírovaniu maternice (maternica je sval a reaguje na podráždenie stiahnutím sa).
Lekár môže tlačiť na maternicu oboma rukami, jedna ruka v pošve, druhá na bruchu. Je dôležité identifikovať príčinu, ktoré „T“ je za toto zodpovedné a podľa toho nasadiť liečbu. Na atóniu uterotoniká, na retenciu placenty manuálnu lýzu, pôrodné poranenia zase zašijeme. Musíme pracovať rýchlo, aby sme zabránili rozvoju DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia).
Čím viac krvi človek stratí, tým ťažšie sa krv zráža, pretože koagulačné faktory sa vyčerpajú. Keď napriek všetkým týmto opatreniam krvácanie pokračuje, pristupujeme k chirurgii, niekedy sa snažíme naložiť na maternicu veľké stehy (Lynchova sutura), a tým ju stiahnuť.
Tip od nás
Prečítajte si o komplikácách, ktoré môžu nastať v druhej dobe pôrodnej.
V krajnom prípade sa pristupuje k hysterektómii (vybratiu maternice), ako k život zachraňujúcej operácii. Je to veľmi zriedkavé, našťastie, ale stáva sa to.
PPH, aj to, ktoré neskončilo na operačnej sále, môže byť ženami prežívané dramaticky a môžu mať z toho traumatický zážitok. Je viac než vhodné, aby žena (aj partner, hlavne ak bol pri pôrode) dostala adekvátne vysvetlenie. Čo sa stalo, či máme vysvetlenie, prečo sa to stalo (niekedy nevieme) a vysvetliť jednotlivé kroky, ktoré sme podnikli. Samozrejmosťou je informovanie, čo môže žena očakávať pri prípadnom ďalšom pôrode. Najlepšie je si prepúšťaciu správu uložiť a ukázať ju pri ďalšom pôrode.
Popôrodné krvácanie je aj v dnešnej dobe vážna a aj eventuálne život ohrozujúca komplikácia. Musíme urobiť všetko pre to, aby sme sa mu vyhli, pretože prevencia je jednoduchšia ako liečba. Jediná oxytocínová injekcia zachraňuje životy žien po celom svete. Mojím cieľom nie je vystrašiť tehotné, ale informovať. Väčšina žien pri pôrode krváca do 500 ml a ani nevie, že placenta vyšla a teší sa z bábätka. Želám vám všetkým čo najmenšiu krvnú stratu pri pôrode.
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
