V minulých článkoch som písala o postupe plodu v pôrodnom kanále a opísala som niektoré pôrodnícke operácie, ako je epiziotómia (nástrih) a cisársky rez. Existujú však aj iné druhy zákrokov, ktoré sú často život zachraňujúce.
Operačný vaginálny pôrod zahŕňa pôrod pomocou klieští (forceps) a vákuumextrakcie (ľudovo sa to nazýva pôrod zvonom).
Tieto operácie sú na Slovensku zaťažené istou nedôverou a zlou povesťou. Neraz sa mi stalo, že žena po vákuumextrakcii vnímala svoj pôrod horšie, ako keby porodila akútnym cisárskym rezom. V tomto článku chcem popísať kedy, prečo a ako sa tieto operácie robia a tak trochu vylepšiť ich povesť.
Prečo extrakčná operácia a nie cisársky rez?
Extrakčná operácia sa robí, keď dieťa urgentne potrebuje ísť von a je tak hlboko v pôrodných cestách, že je jednoduchšie pomôcť mu (a mame) zospodu ako zhora.
V pôrodných plánoch som často čítala „nechcem kliešte ani vákuumextrakciu, radšej cisársky rez“. Toto je však medicínsky nezmysel. Extrakčné operácie zvyčajne nie sú alternatíva k cisárskemu rezu, zvyčajne pomocou nich riešime iné situácie.
Urobiť cisársky rez, keď je hlavička hlboko vstúpená, môže byť veľmi komplikovaná operácia so svojimi rizikami pre dieťa aj matku.
Príprava na cisársky rez trvá dlhšie – minimálne 10 minút a aj to pri maximálnom úsilí všetkých členov tímu a predpokladu, že operačná sála je pripravená. Ďalej je potrebné počítať čas, kým sa dostaneme cez brušnú stenu a maternicu (niekedy minúta, niekedy 20).
Na druhej strane, kliešte alebo vákuumextraktor sú vždy nachystané na pôrodnej sále. Pokiaľ robíme cisársky rez pri hlboko vstúpenej hlavičke, môže byť problém vybrať dieťa, môže to trvať aj niekoľko minút (väčšinou je to pár sekúnd). Ruka pôrodníka musí ísť z maternice hlboko do vagíny, pri tomto sa môže potrhať maternica, čo so sebou prináša zvýšené krvácanie. Cisársky rez je metóda, ktorá sa používa, keď sa nedá pomôcť zdola.
Samozrejme, nič v medicíne, a už vôbec nie v pôrodníctve, nie je čiernobiele, existujú situácie, kedy nie je jednoduché posúdiť, či už je hlavička v pôrodných cestách dostatočne hlboko. Môže sa stať, že sa urobí pokus o kliešte alebo vákuumextrakciu a nejde to, vtedy sa musí urobiť cisársky rez (ktorý bude pravdepodobne komplikovanejší).
Prečo je ťažké posúdiť, ako hlboko je hlavička? Ako sa hlavička snaží pretlačiť cez tvrdé pôrodné cesty (panvové kosti), tak mäkké tkanivá na hlavičke opuchnú, a teda rastú, volá sa to caput succedaneum alebo pôrodný nádor. Pri pohmate sa môže zdať, že to je vstúpená hlavička.
Keď má dieťa málo kyslíka
Indikáciou na extrakčnú operáciu je väčšinou akútna hypoxia plodu, čiže keď na CTG vidíme, že plod prestáva byť dobre okysličený. Ďalšou indikáciou je, keď matka nevládze alebo nemôže (eklamptický záchvat, epileptický záchvat) plod vytlačiť sama, často kombinácia oboch.
Mnoho žien má traumu z pôrodu a hlavne z komplikovaného pôrodu. Prichádza obviňovanie personálu pôrodnice „urobili mi vákuum/kliešte“, alebo obviňovanie seba „nie som dobrá matka, lebo som nevedela dieťa sama vytlačiť“. Toto však nie je na mieste.
Na to, aby sme takúto operáciu spravili, vznikla indikácia. Nedostatok kyslíka môže poškodiť dieťa, preto túto periódu musíme skrátiť na čo najkratší čas.
Netreba zabúdať, že nie každý pôrod je ľahký, inak by odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Často „vinník“ neexistuje, jednoducho je nevyhnutné reagovať na okolnosti. Dôležité je urobiť túto operáciu v správny čas (neodkladať nevyhnutné) a veľmi zvážiť, či je práve tento prípad vhodný na extrakčnú operáciu alebo radšej zvolíme cisársky rez (čiže kde sa nachádza hlavička). Pri každej komplikácii je nevyhnutná dobrá komunikácia. Pri samotnom zákroku nie je veľa času vysvetľovať, ale samozrejmosťou má byť aspoň veta: „Vaše dieťa sa nemá dobre, musí ísť von, najlepšie je spraviť vákuumextrakciu.“ Po pôrode má prísť podrobné vysvetlenie a rozhovor. Takže pýtajte sa, máte právo vedieť, čo sa stalo a prečo.
Podmienky, ktoré musia byť splnené predtým, ako sa pôrodník rozhodne pre extrakčnú operáciu:
• normálna panva a žiadna pochybnosť o tom, že dieťa sa do panvy zmestí (čiže vylúčiť cefalopelvický nepomer);
• zájdená bránka (čiže je dosiahnutý kompletný stupeň dilatácie – otvorenia krčka maternice);
• prasknutý vak blán;
• hlavička vstúpená hlboko do pôrodných ciest.
V dobách minulých, keď cisársky rez ešte nebol bežnou operáciou, sa používali kliešte aj na vytiahnutie plodu z vysokých rovín panvy (nemali k dispozícii nič iné). V modernom pôrodníctve sa nesmú takéto zákroky robiť. Pokiaľ hlavička nie je dostatočne hlboko, tak sa musí urobiť cisársky rez.
Kliešte vs. vákuumextraktor
Vákuumextrakcia je extrakčná pôrodnícka operácia, pri ktorej sa na hlavičku plodu priloží klobúčik, vytvorí sa podtlak, ktorý klobúčik drží na mieste a pôrodník pomocou klobúčika dieťa vytiahne. Je však dôležité upozorniť, že pôrodník iba pomôže ťahom k vášmu aktívnemu tlačeniu. Tu je veľmi dôležitá spolupráca. V ideálnom prípade sa hlavička pomocou oboch síl (tlačenie aj ťahanie) dostane cca do tretiny až polovice von, a potom už žena tlačí sama. Takto minimalizujeme pôrodné poranenia.
Samotný ťah sa vykonáva počas kontrakcie. Dôležité je nepodliehať panike. Do pôrodnej sály príde viac ľudí, ktorí sú pripravení pomôcť. Po pôrode môže mať dieťa na hlavičke modrinu kvôli podtlaku, je aj riziko krvácania.
Kliešte (forceps) pochádzajú zo 17. storočia. Dnes sa ale využívajú čoraz menej. Jednak kvôli tomu, že vákuumextrakcia je omnoho šetrnejšia k matkiným pôrodným cestám a na druhej strane je omnoho jednoduchšie pre mladých pôrodníkov naučiť sa používať vákuumextraktor ako kliešte.
Skladajú sa z dvoch častí, do pôrodných ciest sa vloží najprv jedna, potom druhá, a to tak, že hlavička je akoby v obale, kliešte nezvierajú hlavičku, aj keď ten názov tomu môže napovedať. Ohľadom spolupráce platí to isté, čo pri vákuumextrakcii, žena tlačí a lekár ťahá počas kontrakcie.
Sú pôrodníci, ktorí preferujú kliešte, niektorí zase vákuum. Mladší pôrodníci zvyčajne uprednostňujú vákuum, pretože je jednoduchšie sa to naučiť a je viacero odporúčaní a výskumov, že vákuumextrakcia je metóda prvej voľby. Starší pôrodníci často celý život robia kliešte a nie sú veľmi zvyknutí pracovať s vákuumextraktorom. V tomto prípade platí, že sa má zvoliť tá metóda, v ktorej je operatér viac zručný.
V mnohých krajinách sa od používania klieští ustupuje kvôli väčšiemu riziku závažných poranení. Riziko poranenia svalu, ktorý sa volá musculus levator je trojnásobne vyššie pri použití klieští ako pri vákuumextraktore. Veľmi podobný výsledok je aj pri porovnaní poranení análneho zvierača.
Medzi pôrodníkmi sa vedú debaty, či máme vôbec kliešte používať ďalej alebo patria do múzea. Vákuumextrakcia sa nemá používať pri tehotenstvách mladších ako 34. týždňov, kliešte majú menšie percento zlyhania metódy.
V roku 2018 sa vykonalo vo Fínsku a Dánsku 0 % kliešťových pôrodov a počet vákuumextrakcií bol v Dánsku 6,6 %, vo Fínsku 9,6 %. V iných krajinách sa vykonáva forcepsov viac, napr. vo Veľkej Británii v roku 2019 bolo použitých 3,5 % nízkych klieští a 3,8 % iných klieští.
Pri použití klieští je indikovaný nástrih hrádze, pri vákuumextraktore sa odporúča silno zvážiť u prvorodičky (ale často ide aj bez neho).
V každom prípade sa tieto metódy robia kvôli tomu, že dieťa a/alebo mama potrebujú pomôcť. Takže výčitky voči personálu pôrodnice ani voči sebe nie sú na mieste. Ste úžasná mama bez ohľadu na to, či pôrod bol spontánny, indukovaný, vaginálny, asistovaný vaginálny alebo cisársky rez.
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
