Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. To, že ide o častú operáciu, však neznamená, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. Cisársky rez (po latinsky sectio caesarea, alebo v lekárskom žargóne iba sekcia) je veľká brušná operácia.
V chirurgii prevláda snaha o mikroinvazivitu, to znamená urobiť čo najmenšie zásahy a otvory. Dobrým príkladom je laparoskopia. Pri laparoskopii stačia tri malé otvory na vyoperovanie cysty, slepého čreva, či dokonca maternice. Pri cisárskom reze to ale nie je možné. Musíme mať dostatočne veľký otvor na vytiahnutie dieťaťa.
Sekcia je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé. Chirurgická technika cisárskeho rezu je veľmi dobre rozvinutá, (takmer) dotiahnutá do dokonalosti. Nebolo to však vždy tak.
Zaujímavá história
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia (starogrécky boh lekárstva) z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska. Raná história cisárskeho rezu je opradená mýtmi.
Prečo má vlastne táto pôrodnícka operácia názov cisársky? Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Cézar vydal zákon, že všetky tehotné mŕtve alebo umierajúce ženy musia byť rozrezané, aby sa zachránilo dieťa.
Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky). Do 16. až 17. storočia sa používal pojem cisárska operácia, neskôr sa zmenil na cisársky rez.
Indikácie cisárskeho rezu sa dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Dovtedy sa objavujú sporadické hrdinské prípady zachrániť žene život cisárskym rezom.
Prvá zmienke o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Výsledky však neboli uspokojivé.
Ženy väčšinou umierali na sepsu (otravu krvi), či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy (pravidlá a opatrenia, ktoré bránia mikroorganizmom kontaminovať sterilné operačné pole) neexistovali. Vtedajší chirurgovia sa báli zašiť stenu maternice pre nemožnosť vybrať stehy, verili, že maternica sa ako sval sama stiahne a krvácanie sa tak zastaví.
Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát. Postupnými objavmi vo vede a medicíne, ako sú pravidlá asepsy, anestézia a analgézia a zlepšenie operačnej techniky (z pozdĺžneho na priečny rez, kvalitné šicie materiály a pod.) sa veľa zmenilo a cisársky rez je dnes bežnou pôrodníckou operáciou.
Priveľa sekcií?
Incidencia (aký častý je výskyt) cisárskeho rezu je rôzna. Napr. 54 % na Cypre, cca 16 % v severských krajinách. Je to dôležitý (pozor, nie jediný a ani najdôležitejší) ukazovateľ pôrodníckej starostlivosti. Podľa WHO je ideálna miera 10 – 15 %. Nad toto percento sa už nezlepšuje materská a novorodenecká úmrtnosť.
Samozrejme, že cieľom pôrodu nie je iba živý novorodenec a živá matka, ale aj to, aby boli obaja zdraví a spokojní. Preto je veľmi ťažké povedať, čo je ideálne percento. Sú krajiny, kde je nedostatok zdravotnej starostlivosti (africké krajiny) a ženy a deti, ktoré potrebujú cisársky rez, ho nedostanú a na druhej strane krajiny, kde sa robí cisársky rez bez adekvátnej indikácie a zabúda sa na jeho možné komplikácie a výhody vaginálneho pôrodu.
Tip od nás
Vaginálny pôrod po predchádzajúcom pôrode sekciou? Prečítajte si, o ňom v ďalšom článku MUDr. Denisy Marcišovej!
Typy pôrodu cisárskym rezom
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny. Plánovaný cisársky rez (elektívny) znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji. Otec pri cisárskom reze by mal byť samozrejmosťou.
Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu. Operuje sa obvykle v spinále a taktiež v relatívnom pokoji.
Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice), predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu. Každá pôrodnícka klinika by mala mať vyvinutú rutinu na takéto situácie.
Na mojej klinike vo Švédsku máme „gombík“, ktorý keď stlačím, ozve sa alarm, ktorý zalarmuje personál na operačke aj anesteziológa. Na tieto prípady máme vyhradenú operačnú sálu a za žiadnych okolností sa tam neoperuje nič iné, pretože urakútny cisársky môže byť kedykoľvek.
Ako cisársky rez prebieha?
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak. Čo presne to znamená?
1. Otvorenie brucha (odborne laparotómia)
Brušná stena má nasledujúce vrstvy:
-
koža;
-
podkožie;
-
fascia priameho brušného svalu (fascia je pevná blana, poznáte ju, keď pripravujete mäso, je to hrubšie, biele a lesklé);
-
priame brušné svaly;
-
peritoneum (pobrušnica);
-
vezikouterinná plika (blana, ktorá pokrýva maternicu a močový mechúr a medzi nimi tvorí záhyb).
Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Pokiaľ sa operácia vykonáva v epidurálnej alebo spinálnej anestézii, dezinfekcia a zacievkovanie sa robí po jej podaní.
Pokiaľ je nutné vykonať sekciu v celkovej anestézii, tak sa dezinfekcia a cievkovanie robí pred podaním anestézie (aby sa minimalizoval čas v celkovej anestézii do pôrodu plodu).
Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 – 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. V minulosti sa robila dolná stredná laparotómia (od pupka pozdĺžne dolu).
Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom. Postupne sa dostávame až k maternici.
2. Otvorenie maternice (hysterotómia, uterotómia)
Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1– 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Niekedy, keď je dolný segment hrubý, môžeme použiť nožnice.
Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode. Pokiaľ vám urobili cisársky rez takto, nemôžete sa pokúšať o vaginálny pôrod pri ďalšom tehotenstve.
3. Vybavenie plodu (vybratie dieťaťa)
Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Keby sme maternicu rozrezali pozdĺžne, mohla by prasknúť v ďalšom tehotenstve.
Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pokiaľ je už hlavička nižšie v malej panve, môže sa stať, že bude potrebné ju vytlačiť cez pošvu hore.
Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Pri pôrode zadočkom zachytíme zadoček plodu za slabiny a porodíme zadoček, nasleduje telíčko, uvoľnenie ručičiek a potom preklopíme hlavičku (vyzerá to podobne ako pôrod cez pošvu).
Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Po pôrode dieťaťa gynekológ operuje ďalej, o dieťa sa stará pôrodná asistentka alebo novorodenecká sestra.
Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Pri urakútnom cisárskom reze sa taktiež nemusí mať dobre, čo závisí od pôvodnej indikácie k cisárskemu rezu.
Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice. Potom skontrolujeme, či je dutina maternice prázdna, prípadné zbytky musíme odstrániť.
4. Zatvorenie maternice a dutiny brušnej
Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Bežná krvná strata je okolo 500 ml, normálna do 1000 ml.
Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Táto operačná technika sa volá Cisársky rez podľa Joel-Cohena a Misgav-Ladacha.
Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia. Nekomplikovaný cisársky rez je obvykle hotový za cca 30 minút.
Riziká pôrodu cisárskym rezom
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom. Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky.
Pre matku to sú najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo, riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
Následky pre dieťa: ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie, čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz.
Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze (čiže na dvoch nohách). Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou.
Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu.
Zdroje: Back Large differences in share of caesarean births. Eurostat: Your Key to European Statistics [online]. 17. 12.2019 [cit. 2020-10-30]. Dostupné z: ec.europa.eu
BOLEY, J.P., 1991. The History of Cesarean Section, Canadian Medical Association Journal, Vol. 145, No. 4, 1991, pp. 319-322.
HOFMEYR, GJ., MATHAI, M. 2008. Techniques for caesarean section. (on-line). 14.8.2016. Dostupné na internete: http://onlinelibrary.wiley.com
WHO statement on caesarean section rates. World Health Organization [online]. [cit. 2020-10-27]. Dostupné z: who.int
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
