Pôrod delíme na tri doby pôrodné. Prvá doba pôrodná (doba otváracia) je obdobie, kedy kontrakcie maternice spôsobujú, že krčok maternice sa otvorí. Prvá doba je riadená mimovôľovo. Druhá pôrodná doba (doba vypudzovacia) je dej, kedy kontrakcie pokračujú, ale už sa pridáva aj aktívna zložka brušného lisu (čiže keď žena dieťa vytlačí z maternice cez pôrodné cesty von). Druhá doba je z veľkej časti vôľovo ovládaná (žena tlačí aktívne).
Tretia doba pôrodná zahŕňa pôrod placenty a je opäť vôľou neovládateľná. V niektorých zdrojoch sa popisuje ešte štvrtá pôrodná doba (obdobie dve hodiny po pôrode). Vtedy je najväčšie riziko prípadných komplikácií (väčšinou je to krvácanie).
Samotný priebeh pôrodu charakterizujú štyri P:
-
Passage (tvrdé pôrodné cesty – panva a mäkké pôrodné cesty – maternica, krčok, panvové dno).
-
Passanger, čiže plod (veľkosť, naliehanie, držanie).
-
Power, čiže vypudzovacie sily – kontrakcie a ich intenzita, trvanie, frekvencia, brušný lis.
-
Psyché, čiže psychika rodičky.
Na pochopenie mechanizmu prvej doby je potrebné povedať čo-to z anatómie. Maternica vyzerá ako balón, ktorý je uzavretý krčkom maternice. Stena maternice je pomerne hrubá a zložená z hladkých svalov (neovládaných vôľou).
Smerom od pošvy sa časti maternice volajú krčok (cervix), isthmus (zúženina, je to prechod medzi krčkom a telom) a telo maternice (corpus).
Netehotná maternica má cca 7 cm, tehotná okolo 40 cm. Keďže maternica plní počas tehotnosti inú fuknciu ako v bežnom stave, mení sa aj jej anatómia. V 32. gestačnom týždni sa medzi krčkom a telom vytvára dolný segment. Táto časť je neaktívna (v zmysle, že sa aktívne nesťahuje, ale akoby vyťahuje krčok, a tým vytvára pôrodný kanál). Krčok maternice je počas tehotenstva tuhý, zavretý a dlhý cca 4 cm (v ultrazvukovom meraní). Na konci prvej doby pôrodnej už neexistuje. Ako k tomu dochádza?
Kontrakcie
Niektoré ženy dostanú silné kontrakcie s okamžitým efektom. U niektorých žien nástup pravidelnej (naozajstnej) kontrakčnej činnosti nabieha postupne. Môže sa to začať odchodom hlienovej zátky (hlien s prímesou krvi) pri pootvorení krčka. Alebo sa to môže začať tzv. poslíčkami. To sú kontrakcie, ktoré ešte nemajú efekt na otváranie pôrodných ciest – väčšinou nemajú pravidelný interval, intenzita je rôzna.
Môžu byť rôzne bolestivé, mnoho žien ich popisuje, že „sa niečo deje, ale nebolí“, iné ženy zasa už aj toto vnímajú bolestivo a želajú si pomôcť s úľavou od bolesti.
Kontrakcia je vlastne sťah maternicových svalov. Tieto sťahy sú bolestivé. Toto berieme ako samozrejmosť, ale vedci sa snažia prísť na to, prečo to vlastne bolí.
Hoci podľa mňa každý kŕč bolí, tu sú vedeckejšie vysvetlenia: nedokrvenie maternicových svalov, útlak nervových uzlov, naťahovanie krčka počas otvárania, naťahovanie peritonea (pobrušnice), ktoré leží na maternici.
Z mojich skúseností viem, že ženy v pôrodných bolestiach nezaujíma, či to bolí pre hypoxiu myometria. Čo je však dôležité povedať je, že tlmenie bolestí patrí medzi dobrú pôrodnícku prax a malo by byť ponúknuté každej rodičke. Zdôrazňujem ponúknuté, dá sa porodiť aj bez tlmenia bolestí, je to každého osobná voľba. Ako som spomínala, kontrakcie nie sú ovládané voľou a z väčšej časti nemajú mimomaternicovú kontrolu. Takže neurálne blokády neznižujú amplitúdu (silu) kontrakcií ani frekvenciu (aké sú časté) kontrakcií.
Ľudskou rečou: epidurálka nemôže váš pôrod ani spomaliť, ani zastaviť. Ženy, ktoré sú ochrnuté, majú normálne kontrakcie, avšak úplne nebolestivé. Kontrakcia vzniká v rohu maternice a šíri sa zhora nadol.
Dôležité je sledovať kontrakčnú činnosť, na CTG monitore je to spodný graf. Väčšinou máme nepriame monitorovanie (sonda na bruchu), existuje aj priame (sonda priamo v maternici). Preto výška na grafe nemusí zodpovedať reálnej intenzite.
Čo je dôležité, je frekvencia (čiže ako často sa opakujú). Nemala by presiahnuť 5 kontrakcií za 10 minút. Tento údaj je veľmi dôležitý, najmä ak činnosť maternice stimulujeme napr. oxytocínom.
Dieťa počas kontrakcií
Všetci vieme, ako kontrakcie vplývajú na matku, ale čo dieťa? To sa ozvať nemôže, preto je nevyhnutný monitoring. Ten prebieha pomocou CTG (kardiotokografia), čiže sledujeme srdcové ozvy plodu a činnosť maternice (vysvetlené vyššie).
Zdravý plod by mal mať dostatočné rezervy prejsť pôrodom bez ujmy. Nie vždy to tak ale je. Nikdy nevieme, ako bude plod na kontrakcie reagovať. V dôsledku kontrakcií sa totiž mení prietok v uteroplacentárnom riečisku (v maternici a placente). Kontrakcia na grafe vyzerá ako kopec. Pri ceste nahor sa zastavuje prietok v žilách, cca na vrchole aj v tepnách a pri ceste nadol sa prietok obnovuje. Dieťa by toto malo zvládnuť.
Ak sa plod nemá úplne optimálne už dlhšiu dobu (čiže trpí chronickou hypoxiou), napr. nerastie tak, ako by mal, má menej plodovej vody a pod., môže na kontrakcie reagovať poklesmi srdcovej frekvencie viac ako je tolerovateľné. Nie každý pokles (decelerácia) je nebezpečný, niektoré sú normálne. Pôrodníci vedia z CTG čítať, ako sa dieťa má.
Reguláciu kontrakcií majú na starosti viaceré látky, najznámejšou je oxytocín. Je to hormón, ktorý sa tvorí v časti mozgu zvanej hypotalamus. Časť oxytocínu sa tvorí aj v samotnej maternici a taktiež aj plod produkuje oxytocín, ktorý sa transportuje do materských tkanív. Oxytocín sa viaže na oxytocínový receptor a spôsobuje vnútrobunkové procesy, ktoré vedú k sťahom. Ďalšími významnými látkami sú prostaglandíny, cytokíny, oxid dusný, relaxín, estrogén a progesterón.
Kam zmizne krčok maternice?
Otváranie krčka maternice voláme aj dilatácia (rozťahovanie). Mechanizmus otvorenia krčka počas prvej doby pôrodnej je podmienený usporiadaním svalových vlákien v maternici. Krčok sa akoby vyťahuje a otvára. Počas tehotenstva si ho môžeme predstaviť ako valček s kanálom. Otvor, ktorý je bližšie pri plode, voláme vnútorná bránka, otvor bližšie do pošvy je vonkajšia bránka. Kontrakcie spôsobujú, že krčok sa skracuje, a teda dĺžka zaniká. Keď už krčok nemá dĺžku, nazývame ho spotrebovaný a otvor sa volá pôrodnícka bránka.
Mechanizmus sa trochu líši u prvorodičiek (krčok sa otvára zhora zdolu), čiže najprv sa spotrebuje a až potom otvára. U viacrodičiek to môže byť tak, že sa cervix otvára ako celok. A preto môže byť viacrodička otvorená celkom dosť a stále mať zbytok krčka.
Stupeň dilatácie určujeme vaginálnym vyšetrením, nedá sa to zistiť iným spôsobom. Toto vyšetrenie môže byť nepríjemné, najmä ak je krčok vzadu a hlavička vysoko, vtedy musí pôrodník byť ozaj zručný a vyhmatať všetko, čo potrebuje k posúdeniu stavu. Zisťuje dĺžku krčka, stupeň otvorenia, konzistenciu krčka (čím mäkší, tým lepšie), uloženie krčka, prítomnosť plodových blán, posúdenie, ako hlboko v panve je hlavička a od istého stupňa dilatácie aj polohu sutúr a fontanel (viac o tejto téme v prvom článku o fyziologickom pôrode).
Toto všetko napovie, či pôrod progreduje (postupuje, pozn. red.), či plod nalieha správne a či potrebujeme urobiť nejaké opatrenie. Dilatácia by mala postupovať minimálne 1 cm za hodinu.
Matka a dieťa ako jeden celok
Napriek rokom výskumu a vedeckých debát, dĺžka trvania prvej doby nie je štandardizovaná. Napr. táto štúdia hovorí, že prvorodičky porodili za priemerne 4 až 6 hodín, 95 percentil je na 14 až 16 hodinách. Doba je rátaná od dilatácie 4 cm. U viacrodičiek sú to cca 2 až 4 hodiny. Toto udáva aj WHO.
V klinickej praxi je dôležité určiť hranice a posudzovať jednotku matka-dieťa ako celok. Dĺžka trvania samotnej prvej doby pôrodnej by nemala trvať viac ako 12 hodín. Pokiaľ pôrod neprogreduje ako má, môže to mať komplikácie pre matku, aj pre dieťa. Snažíme sa vyhnúť „únave dieťaťa“, čiže aby nenastala hypoxia (nedostatok kyslíka) a vyčerpanie maternice.
Môže sa stať, že maternica „nebude vládať“ stiahnuť sa po pôrode a nastane veľká krvná strata. Posúdenie, či pôrod postupuje ako má, je vždy individuálny. Závisí to aj od toho, či je progres a je iba pomalý, alebo nie je žiadny napriek posilneniu kontrakčnej činnosti (infúzia s oxytocínom). Musíme identifikovať, prečo sa zastavil. Či je to kvôli slabej činnosti, alebo je príčina inde. Dôležité je, ako dieťa nalieha, niektoré naliehania sú neporoditeľné, a vtedy už nemá zmysel posilňovať kontrakcie. Dieťa môže byť aj priveľmi veľké a do panvy nevstúpi.
Prvá doba pôrodná je rôzna. Väčšina žien sa najviac bojí druhej doby (samotného vytlačenia), ale často som počula, že náročnejšia bola prvá doba. V druhej dobe vie žena aktívne tlačením pomôcť maternici, v prvej dobe sa dá iba čakať.
Ako si uľahčiť prvú dobu?
Pohyb, kúpeľ, sprcha, prítomnosť niekoho, kto vie dodať psychickú oporu. Nemalo by byť zakazované pitie. Jedenie je otázne kvôli možnému riziku, že bude nevyhnutná operačná intervencia (pri celkovej anestézii hrozí vdýchnutie kyslého obsahu žalúdka do pľúc). Neodporúča sa však kalorická reštrikcia, ale ani infúzie. Ideálne sú sladké roztoky, napr. veľmi sladká sirupová voda. Glukózové cukríky fungujú rovnako dobre.
Lepšie je pripraviť sa na dlhšie čakanie, u prvorodičky je 10 hodín naozaj reálnych. A z úvodu článku, to štvrté P (psyké) je veľmi dôležité. Pozitívne naladenie, optimizmus, bezpečné prostredie, možnosť spoľahnúť sa na personál a dôvera v seba aj v situáciu. A znova opakujem, pôrod je komplikovaný proces, ak sa pôrod zastaví, nemusí to byť ničia vina. Ak sa teda chystáte rodiť, želám rýchle otváranie.
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
