Môžu však prísť aj väčšie problémy – z chirurgických ťažkostí sa u novorodencov najčastejšie vyskytujú zvracanie, bolesti bruška alebo mokvajúci či secernujúci (oddeľujúci) pupok. Niekedy ide o bežnú vec v novorodeneckom období, inokedy môže byť stav prejavom vážnejšieho ochorenia. Čo robiť, aby sme dieťatku pomohli, alebo kedy treba vyhľadať lekársku pomoc?
Odgrckávanie, zvracanie – gastroezofageálny reflux, hypertrofická pylorostenóza
Gastroezofageálny reflux (GER) je spôsobený mimovoľným vracaním obsahu žalúdka do pažeráka v dôsledku nezrelosti dolného zvierača pažeráka. U novorodencov a dojčiat sa prejavuje typickým odgrckávaním po jedle, prípadne zvracaním.
GER je u detí do 1 roka pomerne častým nálezom. Za „normálny nález” ho však môžeme považovať iba pokiaľ dieťa primerane prospieva, nemá iné vážne klinické ťažkosti a iba občas po jedle odgrcne.
Podľa literatúry reflux trápi asi polovicu detí do 2 mesiacov veku, následne sa jeho výskyt postupne znižuje, pričom u ročných detí je reflux popisovaný iba u 10 % detí.
U väčšiny detí sa GER spontánne upraví do 18. mesiaca veku. Napriek tomu, že GER je pomerne bežný nález u novorodencov a dojčiat, a vo väčšine prípadov nevyžaduje špecifickú liečbu, je vhodné u dieťatka dodržiavať určité režimové opatrenia. Tie nám pomôžu predchádzať vzniku prípadných komplikácií a taktiež bábätku uľavíme od dyskomfortu, ktorý GER sprevádza.
Prvým krokom by malo byť správne kŕmenie. Dieťatko je vhodné kŕmiť častejšie a v menších dávkach s dôrazom na dostatočné odgrgnutie po jedle.
Menší objem prijatej potravy (materské či umelé mlieko) sa rýchlejšie strávi a pomôže znížiť príznaky refluxu.
Dôležité je taktiež polohovanie dieťatka, pričom najvhodnejšia je mierne zvýšená poloha na pravom boku, ktorá napomáha fyziologickému posunu prijatej potravy zo žalúdka do ďalších častí tráviacej sústavy. Takúto polohu je vhodné dodržiavať najmä v čase bezprostredne po papaní, u detí, ktoré majú príznaky výraznejšie, aj dlhšie.
Vtedy je možné napríklad podložiť nohy detskej postieľky, aby dieťatko malo zvýšenú polohu aj počas spánku. V prípade ak sa príznaky nezlepšujú, môžeme pristúpiť k zahusteniu potravy (napr. antirefluxné mlieka, prípadne malé množstvo mlieka s ryžovou kašou pred dojčením), ku konkrétnej forme a množstvu však vždy pristupujeme až po dohovore s pediatrom.
Takáto konzervatívna liečba je efektívna u väčšiny novorodencov a dojčiat, pokiaľ sa však príznaky nezlepšujú, prípadne dieťa neprospieva, je vždy potrebné vyhľadať lekára. Neliečený GER môže totiž viesť k poruchám výživy a rastu, opakovaným zápalom priedušiek, pľúc alebo k poruche dýchania spôsobenou vdýchnutím vyvráteného obsahu.
Hypertrofická pylorostenóza je ochorenie spôsobené zväčšením a opuchom svalových vlákien v oblasti pyloru žalúdka.
Pylorus je dolná časť žalúdka a obsahuje zvierač, ktorý sa podieľa na riadení odchodu potravy zo žalúdka do dvanástorníka a bráni spätnému prenikaniu natrávenej potravy.
Pri jeho zväčšení, ako v prípade pylorostenózy, potrava nevie prejsť zo žalúdka ďalej do dvanástorníka. V začiatočných štádiách sú príznaky pylorostenózy podobné príznakom pri GER, je však nutné tieto dve ochorenia odlíšiť.
Pylorostenóza totiž vyžaduje chirurgickú liečbu. Hypertrofická pylorostenóza sa prejaví najčastejšie medzi 3. – 6. týždňom života, a 4x častejšie sa vyskytuje u chlapcov. Typickým príznakom hypertrofickej pylorostenózy je zvracanie “oblúkom”, to znamená že bábätko zvracia silou, do diaľky. Odgrckávanie a menej výrazné zvracanie začína väčšinou už v 2. týždni života, kedy môžu byť príznaky považované za GER.
V prípade pylorostenózy sa stav však napriek režimovým opatreniam nelepší, ale naopak, zvracanie sa zvýrazňuje a naberá na intenzite s maximom okolo 4. týždňa života.
Dieťatko zvracia natrávené mlieko, bez prítomnosti žlče. Pri dlhšom trvaní ochorenia dieťa postupne stráca na váhe a je dehydratované. Diagnostika pylorostenózy je občas možná aj pri klinickom vyšetrení dieťatka, keď môže byť hmatný akýsi uzol v oblasti pyloru pri pohmatovom vyšetrení bruška.
Pri podozrení na pylorostenózu by však dieťa malo byť odoslané na chirurgickú ambulanciu a jednoznačne sa diagnóza potvrdí sonografickým vyšetrením bruška.
Po stanovení diagnózy sa dieťatko hospitalizuje, a pripravuje sa na operačný zákrok. Pokiaľ je novorodenec alebo dojča značne dehydratované s rozvratom vnútorného prostredia, je nutné ho pred výkonom zrehydratovať pomocou infúznej liečby.
Samotná operačná liečba spočíva v pozdĺžnom prerušení zhrubnutých svalových vlákien v oblasti pyloru, čím sa akoby uvoľní “obruč” ktorá bránila prechodu potravy zo žalúdka do dvanástorníka. Operáciu je možné vykonať klasicky, pričom rez na brušku je minimálny a v neskoršom veku nenápadný, alebo laparoskopicky.
Po operácii sa dieťatku postupne podáva zvyšujúce sa množstvo potravy, pričom najskôr sa podáva čaj, až potom mlieko. V prípade primeraného pooperačného priebehu je dĺžka hospitalizácie štandardne 4 až 5 dní. Dieťatko je polohované do zvýšenej polohy, bez obmedzení v množstve prijatého mlieka, s postupným prechodom na bežný režim.
Bolesti bruška – koliky a zápcha (obstipácia)
Bolesti bruška sú u novorodencov a malých dojčiat pomerne časté. Napriek tomu, že ich najbežnejšou príčinou sú tzv. koliky, ktoré sú spôsobené zvýšenou plynatosťou čriev, vedia poriadne potrápiť nielen bábätko, ale i rodičov. Neutíchajúci plač a pohľad na dieťatko ktoré očividne niečo trápi vie priviesť do stresu aj skúsených rodičov. Ako teda môžeme dieťatku pomôcť?
Primárnym opatrením by malo byť správne stravovanie mamičky pokiaľ je dieťatko dojčené. V strave je vhodné v úvode vylúčiť všetky nafukujúce a zapekajúce potraviny, podobne ako aj možné alergény.
Uvedené potraviny je optimálne zavádzať postupne, s odsledovaním reakcie bábätka. Ďalším krokom je správne kŕmenie novorodenca ako pri dojčení tak aj pri kŕmení umelým mliekom, aby sa dieťatko nenahltalo príliš veľa vzduchu počas jedenia, s následným dôrazom na dostatočné odgrgnutie.
Pokiaľ aj napriek uvedeným opatreniam má dieťatko koliky, vieme mu pomôcť masírovaním bruška krúživými pohybmi v smere hodinových ručičiek a tzv. cvičením nožičiek – t.j. dieťatku striedavo alebo súčasne stláčame nožičky k brušku akoby pri bicyklovaní alebo drepovaní. Uvedenými metódami napomáhame prirodzenej peristaltike.
Rovnako je možné u dieťatka vyskúšať niektoré polohy pri nosení, ktoré rovnako uľahčujú prirodzený odchod plynov. Pokiaľ bolesti bruška pretrvávajú, vieme mu pomôcť použitím rektálnej rúrky. Tá je dostupná v lekárniach v rôznych veľkostiach podľa veku bábätka. Rúrku potrieme z vonkajšej strany krémom alebo vazelínou a zasunieme približne 2-3 cm do konečníka a necháme zasunutú.
Pri súčasnej jemnej masáži bruška začnú postupne odchádzať vetry aj stolica. Rektálna rúrka dokáže dieťatku rýchlo uľaviť, mala by však vždy byť až poslednou možnosťou nakoľko pri jej častom používaní si môže dieťatko na pomoc pri vyprázdňovaní zvyknúť, a začne ju potrebovať, čo nie je žiadúce.
Rektálnu rúrku vieme rovnako využiť aj keď má dieťatko zápchu. U novorodencov a dojčiat je však potrebné si uvedomiť, že pokiaľ je dieťatko plne dojčené, nemusí mať stolicu aj niekoľko dní. Pokiaľ je dieťatko na umelom mlieku, alebo prikrmované, malo by mať už stolicu denne. V prípade ak je u dieťatka zápcha sprevádzaná nafúknutím bruška a zvracaním, je vždy vhodné vyhľadať lekársku pomoc na vylúčenie iného ochorenia, a to najmä u novorodencov u ktorých bol oneskorený odchod smolky.
Čo ak sa nehojí pupček?
Z pôrodnice odchádza novorodenec s ošetreným pupočným pahýľom, ktorý by mal v najbližších dňoch postupne zaschnúť a spontánne odpadnúť (väčšinou v priebehu 5 – 10 dní).
V rámci dennej starotlivosti je vhodné je vhodné až do odpadnutia pupočník nanamáčať, a denne potierať lekárskym liehom.
Niekedy sa však pupček nehojí, a môžeme pozorovať secernáciu alebo mokvanie. Príčinou môže byť tzv. granulóm umbiliku, ktorý vzniká najčastejšie zo zvyškov pupočníka, ktorý neodpadol kompletne. Granulóm sa prejaví mokvaním a začervenaním spodiny pupočníka, niekedy aj s prítomnosťou hnisu, a vytvára akoby hrbolčeky.
Toto ochorenie vo väčšine prípadov nie je závažné, v liečbe je postačujúce potieranie lápisom (AgNO3) a následné zasypanie antibiotickým práškom na prevenciu infekcie. Liečba je ambulantná, a ďalšie ošetrenie zvládnu rodičia aj v domácom prostredí.
Pri začatí liečby je však odporúčané navštíviť chirurgickú ambulanciu, aby lekár rodičom ukázal ako pupček ošetrovať. Súčasne lekár zváži nutnosť ďalších vyšetrení, nakoľko najmä pri výraznej secernácii môže byť príčinou pretrvávajúca komunikácia (kanálik) medzi pupočníkom a črevom. Takýto kanálik (ductus omphaloentericus) sa vyskytuje u plodu počas tehotenstva, kedy zabezpečuje u embrya spojenie čreva so žĺtkovým vakom.
Za normálnych okolností sa tento kanálik začína uzatvárať v 5. týždni embryonálneho vývoja a v 6. týždni už neexistuje. Pokiaľ sa však kanálik neuzavrie, pretrváva spojenie medzi črevom a brušnou stenou, a to vo forme väzivového pruhu, cysty, alebo kanálika či tzv. črevnej výchlipky – Meckelov diverticul.
Podľa formy a lokality pretrvávajúceho spojenia sa môže prejaviť buď v novorodeneckom období napríklad secernáciou z oblasti pupka, alebo v neskoršom veku, prípadne sa nemusí prejaviť vôbec.
V novorodeneckom období je nutné pretrvávajúci ductus omphaloentericus odlíšiť od granulómu umbiliku, pretože pretrvávajúci ductus vyžaduje operačnú liečbu. Tá spočíva v revízii a odstránení zbytkov ductus omphaloentericus.
Hrčka, prasklinka v oblasti konečníka
Prasklinky, infekcie a abscesy (dutina, ktorá vzniká zápalom a je vyplnená hnisom) sa vyskutujú u novorodencov a dojčiat do 1 roka pomerne často. Dôvodom je najčastejšie infikovaná plienková dermatitída, menej často vrodené ochorenie konečníka. Najdôležitejším faktorom v ich prevencii je preto zvýšená hygiena s častým prebaľovaním a oplachovaním zadočka po stolici čistou vodou, prípadne s mydlom.
Pokiaľ je možné, je vhodné ponechať bábätko určitý čas navoľno, bez plienky.
Samotná prasklinka v oblasti konečníka (análna fisúra) je väčšinou spôsobená buď podráždením, napríklad pri infekcii či hnačke, alebo natrhnutím konečníka ak má dieťatko stolicu naopak tuhú.
Prejavuje sa bolestivosťou alebo prítomnosťou čerstvej krvi v stolici, ktorej môže byť aj väčšie množstvo. Liečba je lokálna, pomôcť môžu repíkové obklady a premasťovanie, dôležitým faktorom v liečbe je však úprava stolice a zvýšená hygiena. V prípade, ak sa fisúra prejaví krvácaním, je vždy odporúčané navštíviť lekára aby sa vylúčili iné ochorenia.
Niekedy sa môže dieťatku vytvoriť bolestivé zdurenie (perianálny absces) v okolí konečníka. Podobne ako fisúra, vzniká najčastejšie ako dôsledok infekcie alebo podráždenia. Prejavuje sa na dotyk bolestivým začervenaním a vyklenutím akoby vo forme hrčky, guličky, dieťatko môže mať aj zvýšenú teplotu.
Liečba spočíva v lokálnom ošetrení zdurenia, pokiaľ sa však už vnútri ložiska nachádza hnis je nutné operačné riešenie. Narezaním abscesu sa vypustí hnis a vyčistí dutina s následným zadrénovaním. Antibiotiká sa podávajú podľa stavu. Môže sa stať, že sa u dieťatka stav opakuje, vtedy môže byť príčinou tzv. fistula (komunikácia) medzi abscesom a konečníkom, a vyžaduje si špecifickú chirurgickú liečbu.
Plač je signál
Mať doma spokojné bábätko je pre rodiča najväčšia radosť. V článku sa snažíme poradiť, ako uľaviť novorodencovi od bežných ťažkostí, ktoré sa v tomto období vyskytujú. Je však vždy dôležité si uvedomiť, že novorodenec nevie rozprávať, a jeho plač musíme brať ako signál, že niečo nie je v poriadku. Najčastejšie sú príčinou nepokoja neuspokojené bežné potreby – bábätko je hladné, potrebuje si odgrgnúť, prebaliť sa, oddýchnuť alebo ponosiť.
Obozretný treba byť najmä pokiaľ novorodenec opakovane zvracia, nakoľko sa môže rýchlo dehydratovať, prípadne ak má výrazne nafúknuté bruško, nepokojné dýchanie, je výrazne nepokojný či schvátený.
Zdroje:
1. Detská chirurgia. Horn F. et al. Slovak Academic Press, 2014, 568 s. ISBN 978-80-89607-24-2
2. Detská chirurgie. Šnajdauf J., Škába R. et al. Galén, Karolinum, 2005, 395 s. ISBN 80-7262-329-X (Galén), ISBN 80-246-1084-1 (Karolinum)
Autorka: MUDr. Dana Kuniaková
Maminka malého valibuka Jurka a detská chirurgička pracujúca v NÚDCH a LFUK v Bratislave. Vyštudovala Lekársku fakultu UK v odbore Chirurgia. Počas štúdia absolvovala pobyty v nemocniciach vo Francúzsku a Ugande. Je spoluautorkou piatich odborných publikácií.
