Kristellerova expresia alebo „fundal pressure“ je metóda, kedy sa aplikuje tlak na fundus maternice (najvrchnejšia časť maternice) s cieľom urýchliť druhú dobu pôrodnú (vytlačenie dieťaťa). Je to jedna z najkontroverznejších, málo preštudovaných a nezdokumentovaných praktík v pôrodníctve. Čiže ak túto metódu zdravotnícky personál zvolí, nie je o nej zmienka v zdravotnej dokumentácii.
Špecifiká druhej doby pôrodnej
Druhá doba pôrodná začína úplným otvorením pôrodných ciest a končí pôrodom plodu. Maximálna dĺžka druhej doby pôrodnej nie je jasne definovaná a v podstate ide o kontroverznú otázku.
Prudko závisí od okolností, stavu plodu a stavu matky. To, kedy diagnostikujeme, že pôrod nenapreduje ako má, tiež závisí od kultúry pracoviska a od konkrétneho lekára, lekárky (či pôrodnej asistentky) pri pôrode.
S istotou vieme povedať, že prolongovaná (predĺžená) druhá doba pôrodná zhoršuje to, ako sa má dieťa po pôrode (vyššie riziko sepsy, pobytu na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti…) a zvyšuje riziko krvácania a infekcií matky.
Navyše, pri prolongovanej druhej dobe môže byť prípadný cisársky rez technicky veľmi náročný.
Riziko poškodenia panvového dna
V modernom pôrodníctve máme rôzne spôsoby na riešenie komplikácií v druhej dobe pôrodnej. Kristellerova expresia medzi ne však nepatrí. Tlačenie na brucho sa robí vo viere, že dieťa sa dostane skôr von, teda že skrátime druhú dobu pôrodnú. Nie je však dokázané, že by táto technika naozaj pomohla skrátiť druhú dobu pôrodnú.
Navyše má preukázané negatíva. Ženy udávajú, že pôrod s použitím Kristellerovej expresie bol bolestivejší. Navyše sú známe efekty na panvové dno. Pri Kristellerovej expresii je zvýšené riziko odtrhnutia svalu s názvom levator ani, čo je hlboký sval panvového dna a je nesmierne dôležitý pri udržiavaní funkcií panvového dna (močenie, vylučovanie stolice, sex).
Čoraz viac dôkazov hovorí o tom, že poranenie levátora pri pôrode vedie k poruchám aj vo vyššom veku (prolaps, prepadnutie pošvových stien a ich vypadávanie z pošvy). Takže zhrnutie: nemáme dôkaz, že to pomáha, ale máme dôkaz, že to poškodzuje panvové dno.
V dávnej minulosti, kedy neexistovali prostriedky, ako pomôcť žene a dieťaťu v druhej dobe pôrodnej, bol tlak na fundus jediným riešením. Táto praktika sa však ujala aj v mnohých zdravotníckych systémoch bez toho, aby bola lepšie preskúmaná a overená.
Neoverená metóda sa generačne dedí
Aj napriek tomu, že máme mnohé dôkazy o škodlivosti a neefektivite, tlak na fundus sa široko používa. Veľmi to závisí od kultúry pracoviska. Starší lekári a lekárky to učia mladších kolegov a kolegyne, staršie pôrodné asistentky mladšie. Lekár to vyžaduje od pôrodnej asistentky. A tak si celý kolektív myslí, že robia dobre a že tlačenie musí trvať 5 minút a bez pomoci zvonka to prosto nejde.
Vo Švédsku (viem sa vyjadriť iba k môjmu pracovisku z rozprávania starších kolegov) sa v minulosti tlak na fundus (tu sa to volá vonkajší tlak) používal často, asi ako všade. Pod váhou dôkazov o riziku poškodenia panvového dna sa s tým takmer prestalo. Ak sa použije, je zdokumentovaný a vždy so súhlasom rodičky.
Pokiaľ vypĺňam operačný protokol po vákuumextrakcii, vždy musím zakliknúť, či bola použitá Kristellerova expresia alebo nie. Používame ju ozaj zriedkavo až vôbec. Vo Švédsku je teraz veľký fokus na panvové dno, rekonštrukciu pôrodných poranení, a teda máme aj stratégie, ako im predchádzať. Prišitie levátora nazad na kosť je nemožné, snažíme sa zreparovať panvové dno inými metódami.
Čo sa týka pôrodu, dodržiavame u nás na klinike poctivú ochranu hrádze (hands on a teplé obklady), nevykonávame Kristellerovu expresiu a žiadne kliešťové pôrody.
Jedným z možných opatrení, ako sa vyhnúť Kristellerovej expresii, je zvoliť si inú polohu ako v polosede. Žene by malo byť umožnené zaujať polohu, akú chce, a to spôsobom, aby sa dala chrániť hrádza. Samozrejmosťou je vždy informovanie a súhlas rodičky.
K tlačeniu na brucho však nemusí dôjsť ani v polohe ležmo (množstvo žien si vyberie polohu ležmo). Keď bude viac informácií medzi zdravotníkmi a zmení sa kultúra, tak Kristellerova expresia sa robiť nebude.
Tip od nás
Prečítajte si aj ďalší článok autorky o pôrode kliešťami a vákuumextraktorom.
Kto overí, koľko tlaku je akurát?
V literatúre sa môžeme stretnúť s pojmami ako je Kristellerova expresia, pridržanie maternice, tlak na fundus. Problémom tejto metódy je to, že nevieme odmerať, klasifikovať a regulovať silu. Takže preto ani nevieme definovať, čo je pridržanie fundu a čo je Kristellerova expresia.
Je však veľký rozdiel, či útla pôrodná asistentka predlaktím „pridrží fundus“, alebo či sa na rodičku zvalí 150-kilový chlap. Je rozdiel, či sa to robí lakťom, alebo predlaktím, či výlučne počas kontrakcie, alebo aj mimo nej. A preto majú ženy veľmi rozdielne zážitky, od úplne hororových až po pocit vďačnosti. Ale presne kvôli tomuto, že nedokážeme odmerať a regulovať silu, sa táto metóda neodporúča.
V podstate nikto nevie presne opísať, ako má vyzerať Kristellerova expresia, pretože sa všetci tvária, že to nerobia a nedokumentuje sa to. Pred pár rokmi som bola na medzinárodnom workshope o patológiách druhej doby.
O Kristellerovej expresii sa povedalo, že sa nemá robiť a ak, tak iba v extrémnych prípadoch. A k správnej technike: má to byť rovnomerný tlak predlaktím, dlaňou alebo napr. kusom látky aplikovaný adekvátnou silou. Určite nie lakťom, päsťou a určite nie tak, že sa celý človek zvalí na pacientku. To posledné som videla raz a nebolo to na mojom pracovisku. Otázkou však zostáva, čo je adekvátna sila? Koľko newtonov? Ako to odmeriam?
Iné spôsoby asistovaného vaginálneho pôrodu
Subjektívny zážitok ženy môže veľmi varírovať kvôli vyššie uvedenému. Kvôli tomu, že Kristellerova expresia je metóda, ktorá skôr poškodí ako pomôže a nevieme ju nijako regulovať, by sa používať nemala.
Ak sa v hraničnej situácii použije, musí to byť so súhlasom ženy a musí byť zdokumentovaná. Čo však robiť, keď pôrod nepostupuje, matka nevládze, má horúčku, dieťa má príznaky hroziaceho nedostatku kyslíka? Všetko závisí od času.
Pokiaľ je matka aj plod v poriadku, skúšame polohovať, sedieť na pôrodnej stoličke a pod. Ak matka nevládze alebo plod nevládze a máme splnené podmienky na asistovaný vaginálny pôrod, tak máme spraviť asistovaný vaginálny pôrod (vákuumextrakcia, kliešte).
Podmienkou je zájdená bránka a hlavička dostatočne vstúpená do pôrodných ciest. Podľa WHO by druhá doba pôrodná (celkovo) nemala presiahnuť 3 hodiny u prvorodičiek a 2 hodiny u viacrodičiek. Iné organizácie môžu mať iné čísla, ale vždy je to v hodinách, nie v minútach.
Čo sa týka výberu metódy, tak sú pôrodníci, ktorí preferujú kliešte, niektorí zase vákuum. Mladší pôrodníci zvyčajne uprednostňujú vákuum, pretože je jednoduchšie sa to naučiť a je viacero odporúčaní a výskumov, že vákuumextrakcia je metóda prvej voľby.
Starší pôrodníci často celý život robia kliešte a nie sú veľmi zvyknutí pracovať s vákuumextraktorom. V tomto prípade platí, že sa má zvoliť tá metóda, v ktorej je operatér viac zručný.
V mnohých krajinách sa od používania klieští ustupuje kvôli väčšiemu riziku závažných poranení. Riziko poranenia levátora je trojnásobne vyššie pri použití klieští ako pri vákuumextraktore. Veľmi podobný výsledok je aj pri porovnaní poranení análneho zvierača.
Prečo má asistovaný vaginálny pôrod zlé meno?
V čom ja vidím problém a dôvod, prečo sa vo veľkom používa Kristellerova expresia, je ten, že asistovaný vaginálny pôrod má veľmi zlé meno a úplne neoprávnene. Množstvo žien ho vníma veľmi negatívne. Je to spojené s istou stigmou a veľkou nedôverou.
Veľa žien povie, že chce radšej cisársky rez ako vákuumextrakciu, kliešte. Aj pôrodníkovi sa ľahšie vysvetlí Kristellerova expresia ako vákuumextrakcia. Kristellerova expresia sa berie ako štandard a vákuumextrakcia ako niečo výnimočné v negatívnom zmysle.
A pritom vákuumextrakcia je overená metóda, ktorá zachraňuje životy a Kristellerova expresia je málo preskúmaná metóda, ktorá skôr poškodí ako pomôže. Aj ženy, ktoré porodia s pomocou, môžu mať pozitívny pôrodný zážitok, aspoň teda v mojej praxi.
Takže riešenie patológií druhej doby pôrodnej je štúdiami overená vákuumextrakcia a nie neefektívny tlak na fundus (Kristellerova expresia).
Autorka: MUDr. Denisa Marcišová
Gynekologička/pôrodníčka. Lekárka. Žena. Človek.
“V pekle je vyhradené specialne miesto pre ženy, ktoré nepomáhajú iným ženám.”
Madeleine Albright
Tento výrok vystihuje, prečo som si vybrala gynekológiu. Chcem svojím dielom prispieť k tomu, aby bol svet pre ženy lepším miestom.
Ako lekárka pracujem od roku 2011. Pracovala som v Bratislave ako gynekologička, ale najmä pôrodníčka. V roku 2018 som sa naučila po švýédsky a prestahovala som sa do mesta Norrköping. Tu pracujem na Ženskej klinike na gynekológii, ale keďže pôrodníctvo je láska, tak sčasti aj v pôrodnici. Keď práve nepracujem, nečítam medicínsku literatúru a nespím, tak si ťukám DuoLingo, pečiem, diskutujem o “živote, vesmíre a vôbec”, alebo nakupujem pleťovú kozmetiku.
O mojom švédskom živote píšem na instagrame @myswedish_gynlife.
